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后路小切口治疗腰椎间盘突出70例临床分析(作者:王冲)
2008年07月01日 来源:骨科  阅读:次 [关闭]
摘要:目的 探讨后路小切口治疗腰椎间盘突出的方法和效果。方法 回顾性我院70例患者的资料,通过后路小切口,环锯椎板开窗,摘除突出椎间盘髓核组织手术,使神经根得到了神经根。结果 70例随访6个月~3年,优50例,良12例,可4例,差4例。优良率88.56%。结论 后路小切口治疗腰椎间盘突出,可减少椎旁肌肉的剥离,脊柱骨质的破坏,保持脊柱的稳定性,又能够解除神经根的致压因素,疏通其通道,从而解除临床症状,是一个较理想的治疗方法。    关键词:小切口 腰椎间盘突出 微创手术   腰椎间盘突出症是骨科的常见病和多发病,是腰腿痛最常见的原因①。传统的腰椎间盘摘除术,部分病人遗留神经根粘连,甚至造成腰椎不稳定,导致症状不缓解。随着外科技术的发展,现代外科手术治疗逐渐趋向于微创化,其优越性逐渐被广大学者认同。我院自1998年-2005年之间,采用后路小切口治疗腰椎间盘突出最大限度减少切口,环锯椎板开窗,摘除突出椎间盘髓核组织,神经根神经根,治疗腰椎间盘突出70例效果满意,报告如下:   1、  临床资料  1.1、一般资料 本组病例70例,所有病例经CT、MRI检查均符合腰椎间盘突出诊断,男性46例,女性24例。年龄最大61岁,最小23岁,平均45岁。病程最长10年,最短3月,平均3年7个月。病变部位:  L3.4  6例,L4.5 39例,L5S1 21例, L4.5+L5S1双间隙突出4例。突出类型:脱出14例,突出54例,游离型2例,合并侧隐窝狭窄25例。  1.2、临床表现(表1):单侧下肢疼痛60例,双下肢疼痛10例,下肢感觉障碍42例,直腿抬高试验阳性(﹤50°)65例,腰部疼痛70例均成在,跟腱、膝反射减弱25例,肌力减弱54例,行走、负重、咳嗽、打喷嚏加重症状,平卧时可不同程度减轻症状,全部病例均不同程度影响日常生活。  1.3、手术方式:俯卧位,持续硬膜外麻醉(CEA),据术前定位,切口约4~5cm,剥离病变侧骶棘肌,不超过小关节突,用自动撑开器撑开,显露椎板,环锯在相应椎板开窗约1×1c㎡大小,清除黄韧带,探查神经根及硬膜囊,轻轻剥离粘连,牵开神经根及硬膜囊,切除突出的纤维环及髓核组织,椎间隙明胶海绵填塞,侧隐窝狭窄者,潜行切除小关节突内侧部位1/3,扩大侧隐窝,松解神经根。  1.4、疗效标准:疗效结果按Nakai分级标准②:优,症状完全消失,恢复正常工作;良,症状基本消失,能胜任原工作;可,症状、体征有改善,能从事轻度活动和工作;差,症状、体征未能改善。  1.5、结果:本组病例术后3~5天开始抬腿,腰背肌锻炼,硬腰围保护下下床少量活动,随访6个月~3年,治疗结果据Nakai分级标准,优50例,良12例,可4例,差4例。优良率88.56%。5.72%患者效果差。(表2)   2、讨论  2.1、本术式优点:⑴该术式属于微创手术,70病例术中椎板开窗均约1×1cm2,尽可能保留了中后柱的完整连续性,保持了脊椎的稳定③。据Denis三柱理论,脊柱中后柱的完整性、连续性对维持脊柱的稳定性具有重要意义。⑵本组70病例,手术切口小,仅4-5cm,腰部椎旁肌剥离少,暴露范围不超过小关节突, 与传统手术腰部椎旁肌需剥离至小关节突外缘相比,此手术明显减少了椎旁肌剥离范围,尽可能的保持了肌肉张力,保持腰部肌肉的力量平衡,以维持腰椎内在稳定性。便于患者早期抬腿,下床活动及腰背肌锻炼,以增强脊柱内在稳定性④。椎旁肌是伸展腰椎的主要肌肉⑤,若该部肌肉张力降低,腰部肌力失衡,椎间盘的切除,前柱高度降低,后柱高度不变,综合因数造成腰椎不稳,腰背肌将超负荷工作,以求躯干稳定⑥,导致局部组织损伤加重。出现腰肌损伤症状。⑶术式创伤小,椎管内创伤范围小,减少了椎管内粘连范围及机会,并且保留了棘间韧带、棘突部分、椎板间的连续性,对硬膜囊起保护作用,因此后遗腰腿痛少。⑷该术式使用环锯开窗约1×1cm2大小,避免了传统手术因骨质切除过多,韧带连贯性遭受严重破坏,脊柱术后往往遗有不同程度的腰痛,软弱无力及紧张感,容易劳损的缺点⑦。本组70例病例, 4例治疗效果差,为了解其原因,在随访中复查CT或MRI,结果显示2例椎管内广泛粘连,2例侧隐窝减压不完全。  2.2、该术式注意事项:⑴术前定位必须准确无误。该术式术前定位至关重要,定位失误可直接导致手术失败。术前应常规行X光、CT检查,在X光透视下定位,标出切口中心,并留下标记物,或注射美兰,这种X光片定位法最为有效⑧。⑵摘出髓核时常规检查神经根活动度,避免漏掉侧隐窝狭窄的处理。⑶处理侧隐窝狭窄时,注意保护神经根,以免造成神经根的永久性损伤难以恢复。⑷因该术式损伤骨质最少,暴露范围小,显露不够充分,盲目损伤神经根的机会较多,故术中应仔细,操作轻,随时保持视野清晰,以免带来不必要的损伤。  2.3、该术式存在的常见的并发症:⑴硬脊膜,神经根及马尾神经的损伤。因该术式暴露范围小,以上组织的显露不够充分,容易在处理侧隐窝狭窄及椎间盘时,牵拉硬脊膜、神经根而受到损伤,故要求随时保持术中视野清晰,手术操作轻柔。该组病例中无一例发生此并发症。⑵椎管内血肿,这与术中止血不完善及术后引流不畅有关。本组70病例中, 2例因椎管内广泛粘连,恢复差,可能就是此原因造成。⑶椎管内感染。患者围手术期良好的准备工作、术中的无菌操作及术后的抗感染治疗,可减少该并发症的发生。本组70病例中无一例感染病例发生。   参考文献  ① 陆裕朴,葛宝丰,徐印坎等,实用骨科学[M].第3版.北京:人民军医出版社,2003.1609  ②杨成天,张华文,杨乾滋,等.经后路腰椎间盘镜视下髓核摘除术---附42例临床报告.脊柱外科杂志,2006,4:44-45  ③靳安民、陈仲、邵振海等,腰椎间盘突出症术式远期疗效的比较,中华骨科杂志,1998.112;711~714  ④裘法祖,孟承伟,外科学4版,北京,人民卫生出版社,1994.858  ⑤裘法祖,孟承伟,外科学3版,北京,人民卫生出版社,1989.840  ⑥裘法祖,孟承伟,外科学4版,北京,人民卫生出版社,1994.834  ⑦郭世绂,临床骨科解剖学(第一版),天津科学技术出版社,1997,213  ⑧李鸿儒,方睿才,周公南,等,骨科手术失误及处理(修订本),云南科学技术出版社,1998.285   部位与症状对应表(表1)部位症状L3.4L4.5L5S1L4.5+L5S1合计例数(6) 8.57%例数(39) 55.72%例数(21) 30%例数(4) 5.71%例数(70) 100 %单侧下肢疼痛43520160双下肢疼痛241310下肢感觉障碍02118342直腿抬高试验阳性13921465腰部疼痛63921470跟腱、膝反射减弱0158225肌力减弱33117354Nakai分级治疗结果(表2)L3.4L4.5L5S1L4.5+L5S1合计例数(6) 8.57%例数(39) 55.72%例数(21) 30%例数(4) 5.71%例数百分率优5281705071.43%良19111217.13%可012145.72%差011245.72%合计63921470100%   本文发表于:《四川省卫生管理干部学院学报》2006年第25卷第4期
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