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两例急性肾衰竭诊治体会(内二科:刘家均)
2015年04月17日 来源:内二科  阅读:次 [关闭]
  病例一:患者陈XX,女,56岁,因“腹痛、腹胀伴呕吐3天,加重半天”入院,共住院治疗20天。既往3+年前因左肾血管瘤行左肾摘除术。入院后腹部DR:肠梗阻,彩超:左肾切除术后,右肾皮髓质回声不清、回声增强,腹水,肾功BUN:22.9mmol/L,CREA:1028.4umol/L,予以结肠透析、利尿改善肾功能、活血化瘀、抗感染等治疗后复查BUN:21.8mmol/L,CREA:1070.1umol/L,CCR:26.51ml/min,遂于入院第四天行血液净化治疗,透析三次后复查BUN:9.3mmol/L,CREA:383.4umol/L,CCR:32.92ml/min,停血液透析,继续结肠透析等药物治疗,2周后复查BUN:8.8mmol/L,CREA:194.9umol/L,CCR:42.92ml/min,小便常规未见异常,满20天复查CREA:141.5umol/L,CCR:51.87ml/min,好转出院。  病例二:患者张XX,男,65岁,因左上腹胀痛伴反酸、烧心3+天入院,共住院治疗21天。入院WBC:11.1*10^9/L,HGB:134g/L,N:92.51%,尿PRO:2+,WBCC:143/uL,肾功BUN:19.3mmol/L,CREA:312.3umol/L,CCR:24ml/min,彩超:胆囊胆泥沉积,胆囊泥沙结石,右肾小结石,NT-proBNP:3904.55pg/ml,胃镜:1:慢性浅表性胃炎,2:十二指肠炎,3: 反流性食道炎(B级),予以结肠透析、抗感染、活血化瘀、保护胃黏膜等治疗,入院第三天复查BUN:30.9mmol/L,CREA:612.1umol/L,CCR:23.04ml/min,五天BUN:45.1mmol/L,CREA:941.4umol/L,CCR:24.61ml/min,八天BUN:44.8mmol/L,CREA:1062.7umol/L,CCR:35ml/min,11天BUN:33.2mmol/L,CREA:585.1umol/L,CCR:39ml/min,21天肝肾功、血常规基本正常,小便常规:隐血 1+,好转出院。  上述两例病员均为50岁以上中老年病人,急性发病,入院后肾功肌酐、尿素氮均有明显增高过程,经我科保守治疗后肾功均痊愈出院,从上述病员治疗经过中体会如下:  一、该类病员入院后需及时完善心肾彩超、尿常规、血常规、肝肾功等指标检查明确患者病变轻重,据病史、辅检及既往史等鉴别患者肾脏病为慢性肾炎急性加重?急性肾损伤?药物性肾损伤?肾前、肾后性肾损伤?患者肾损伤类型不同,治疗及预后不同。  二、该类病员多有院外治疗史,入院后需详细询问既往肾病病史及用药史,了解有无肾损伤药物使用,避免重复和再次同类药物使用,造成肾脏二次损伤。  三、该类病员入院后须积极监测血钾、尿量、血压、水肿、心功能等指标,如血钾>6.5mmol/L,少尿、无尿<400ml/24小时,严重水肿、高血压,伴心功不全,则建议血液净化治疗,单纯肌酐增高>780umol/L,上述指标基本正常可继续药物保守治疗观察。同时注意急性肾功不全患者避免使用ACEI类药物,该类药物有潴钾致药源性高血钾。  四、该类患者入院治疗过程中需反复复查尿常规、肾功等,了解患者尿蛋白、红细胞、管型等指标变化情况,上述病例患者入院时有蛋白尿、血尿、白细胞尿等,治疗后复查蛋白尿均基本消失,支持肾脏改变为一过性,对预后有很好指导作用。  五、众所周知,急慢性肾炎多与感染有关,上述两例病员均有血象增高,进一步辅查提示消化道炎症,提示该类病员入院后除常见呼吸道、皮肤等炎症外,需重视牙龈、鼻窦、消化道、妇科、泌尿道等部位感染存在可能,并予以相应治疗。  六、该类病员需注意早期尿常规、肾脏超声等检查,早期诊断尤为重要,并进行药物及相关生活、饮食调整,避免劳累、药物等肾损害,对肾脏保护及肾功不全防治意义重大。  七、上述两例患者入院治疗均超过20天,治疗疗程长,疗效慢,病情变化快,但最终疗效好,这需临床医师对该类患者病情诊断、程度、分期、分型等有全面掌握分析,做好相关解释工作,争取患者配合,以达到满意的治疗效果和社会效益。
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