一、哪些人员属参保对象？　　

1、平昌户籍未参加城镇职工医疗保险的城镇和农村居民。　　

2、2016年将退役的义务兵。　　

市内参加过职工医疗保险的城乡居民，本人申请退出职工医保后方可参加城乡居民医疗保险。市外参加职工或居民医疗保险，同时市内参加城乡居民医疗保险的，发生住院费用后，只能选择一方医保经办机构报费。　　

二、什么时间参保缴费？　　

2015年10月1日至12月31日为集中参保缴费时间，2015年12月20- 31日内出生的新生儿，参保时间延至2016年1月10日。逾期不能参保缴费，不享受医疗保险待遇。    　　

三、在什么地方参保缴费？　　

持户口簿在户籍所在的村（居）委会参保缴费，不得异地参保。　　

四、基金筹集的标准是多少？　　

2016年筹资标准为530元/人，其中各级财政补助资金为410元，个人缴纳120元。　　

五、个人缴费中有哪些特殊规定？　　

1、2016年度出生的新生婴儿当年不缴费，从出生之日起享受当年医疗保险待遇（上户后，凭户口簿、出生医学证明到户籍所在地劳动就业和社保服务中心登记）。　　

2、城镇“三无人员”、农村“五保户”、孤儿、优抚对象、重度残疾人由民政局代缴，个人不缴费（人员名单以民政局提供为准）。　　

六、个人缴费部分怎样使用？　　

城乡居民个人参保缴纳的120元，按参保人员不低于30元/人.年标准以参保家庭为单位建立普通门诊统筹基金，28元/人购买城乡居民大病保险，剩余部分纳入城乡居民基本医疗保险统筹基金。　　

七、住院医疗费用报销　　

1、住院报费需提供哪些资料？　　

（1）住院发票；　　

（2）出院证；　　

（3）费用清单；　　

（4）单次住院费用在3万元以上或意外伤害的提供住院病历复印件（医院加盖鲜章）；　　

（5）社会保障卡（18周岁以下提供劳动就业和社会保障服务中心已审验的城乡居民医疗保险卡，以下简称医保卡）；　　

（6）意外伤害需提供受伤所在地村（居）委会或派出所出具的外伤证明（县内提供受伤所在地村卫生室证明，乡镇卫生院调查核实）。 　　

2、住院医疗费用报销的起付线与比例是多少？医院等级起付线（元）报费比例（%）乡镇（社区）卫生院10090县级二级公立和一级民营医疗机构30080二级（县级公立二级除外）和未定级医疗机构40070三级医疗机构70060市外医疗机构70050　　

7-65周岁因外伤、中毒及后续治疗发生的符合城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，按同等级别定点医疗机构的报销比例下降10%。　　

3、在异地就医怎么办理相关手续？　　

（1）参保居民因病在市内定点医疗机构治疗后需转诊转院的，由所住定点医疗机构签署意见，并报县医保局备案（危重抢救病人除外）。　　

（2）在异地居住或市外务工的参保居民，因病需在居住地或务工所在地定点医疗机构住院治疗的，应向县医保局申报，并传真其入院证（传真电话0827-6229907）。否则，城乡居民基本医疗保险基金不予支付。　　

（3）参保患者在省内已开通异地就医结算的医院住院治疗，可凭社会保障卡办理住院手续（将其入院证和社会保障卡传真到县医保局备案，传真0827-6229907），住院费用在该医疗机构出院即时结算（外伤除外）。　　

八、大病保险是怎么赔付的？　　

一个自然年度内，参保居民累计个人自付的合规住院（含二类门诊特殊疾病）医疗费用（简称“合规自付费用”，合规自付费用=总费用-自费-乙类药品和部分支付诊疗项目×10%-医保已报销额）超过全市上年度农民人均纯收入部分，由承办城乡居民大病保险的商业保险机构分段进行赔付。市外医疗机构、因外伤与中毒住院费用赔付比例分别下降10%。费用总额（元）报销比例（%）起付标准以上至2万元（含2万元）752万元以上至5万元（含5万元）855万元以上至10万元（含10万元）9510万元以上97　　

九、普通门诊怎样使用？　　

以家庭为单位，按每位家庭成员不低于30元的标准包干使用（计入户主的社会保障卡中）。在定点医疗机构门诊就诊时，持社会保障卡（18周岁以下为医保卡），进行门诊报费。当年未使用完的，自动结转。参保人员在我县的乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）和村卫生室（站）看门诊时，发生的一般诊疗费（含挂号费、诊查费、注射输液费、药事服务成本）纳入城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围，参保人员不支付费用。　　

十、门诊特殊疾病有哪些，有哪些医疗保险待遇？　　

参保居民患病后需长期依靠药物门诊治疗的慢性疾病纳入门诊特殊疾病管理。分一类和二类两类。门诊特殊疾病实行有效年限管理。门诊特殊疾病病种有效期5年，期满后重新评审鉴定。　　

1、一类特殊门诊（10种）  　　

（1）糖尿病、高血压（Ⅱ、Ⅲ级）、癫痫600元；　　

（2）肺源性心脏病、风湿性心脏病、矽肺病Ⅱ期及以上、因疾病引起的瘫痪800元；　　

（3）肝硬化失代偿期、精神病、血友病1500元。　　

2、二类特殊门诊（5种）　　

1、恶性肿瘤的放（化）疗　　

2、终末期肾病（尿毒症的透析治疗）　　

3、肝（肾、心脏）器官移植术后抗排斥免疫治疗　　

4、慢性白血病　　

5、系统性红斑狼疮　　

这5种病发生的符合城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，扣减二级定点医疗机构住院医疗费用报销起付标准后，由城乡居民基本医疗保险统筹基金报销60%。一个自然年度内只扣减一次起付标准。　　

十一、生育怎么报费？　　

生育保险实行限额结算，标准为：生育方式限额标准(元)备注顺产1000系多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加200元剖宫产(难产)2000流产300 引产800 　　

十二、社会保障卡有哪些用途？　　

参保人员医疗费用报销、大病保险赔付、医疗救助等资金必须通过社会保障卡领取，个人在办理上述业务时需提供激活后的社会保障卡（18周岁以下提供医保卡）。在市内医疗机构住院持社会保障卡，不能使用身份证办理业务。　　

咨询电话：0287-6230995  6229907  6238773　　

社会保障卡咨询电话：12333按语音提示“1”，或（0827）5265533　　

平昌县医疗保险局 

2015年11月