2、医务人员应知应会内容： 

2.1 十八项核心医疗制度篇： 

所有医护人员必须掌握十八项核心医疗制度的内容。 首诊负责制度、三级医师查房制度、病例讨论制度(疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度)、会诊制度、手术分级管理制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、查对制度、技术准入制度。抗菌药物临床应用及分级管理制度、临床用血审核制度、手术安全核查制度、危急值报告制度(本部门、科室的危急值标准)、信息安全管理制度(后五项为2019 年新增)。 

口诀版本：

首诊会诊三讨论，手护抗菌须分级，临危抢救要交接，病历信息核查准。 

首诊(首诊负责制度) 

会诊(会诊制度) 

三(三级医师查房制度) 

三讨论(疑难病例讨论制度，术前讨论制度，死亡病例讨论制度) 

手(手术分级管理制度) 

护(分级护理制度) 

抗菌(抗菌药物分级管理制度)须分级

临(临床用血审核制度) 

危(危急值报告制度) 

抢救(危重病例抢救制度) 

要交接(值班交接班制度) 

病历(病历管理制度) 

信息(信息安全制度) 

核(手术安全核查制度) 

查(查对制度) 

准(新技术和新项目准入制度) 

小故事版本： 

有个病人来了(1.首诊负责制) 

有点重，请上级一起看(2.三级查房制度) 

上级也觉得重，请XX 科一起看(3.会诊制度)

大家都觉得很重，是个疑难病人(4.疑难危重 病历讨论制度)

大家商量一下，要抢救啊(5.急危重病人抢救 制度) 

要手术啊，谁做(6.手术分级管理制度) 

怎么做(7.术前讨论制度) 

这个手术是新开展的手术，打个电话给医务科(8.新技术、新项目准入制度) 

常规备血(9.临床用血审核制度) 

术前要用抗生素吧，用什么抗生素(10.抗菌 药物分级管理制度) 

护士姐姐来打针(11.查对制度) 

送到手术室，麻醉师叫护士姐姐查对一下做什么手术(12.手术安全核查制度) 

楼下护士打电话来了，你这个病人，几级护理啊?(13.分级护理制度) 

化验室帅锅又打电话来了危急值啊！(14.危 急值报告制度)

可惜这个病人呼吸、心跳停了，赶快心肺复苏啊！遗憾的是病人还是挂了(15.死亡病历讨论 制度) 

这个时候天亮了，交班了(16.值班和交接班 制度)

交完班还得写病历(17.病历管理制度)

看看病历是否保存了(18.信息安全管理制度) 

2.2 诊疗常规和技术操作规范： 

掌握本部门、本岗位相关的诊疗指南及技术操作规范。

2.3 病历书写基本规范篇：

所有医务人员必须掌握病历书写规范及重 要的病历质量评价标准，如丙级病历、乙级病历评价标准等。具体参见《平昌县人民医院病历书写规范》。

问：常见的病程记录时限规定？

答：(1)出、入院记录；再入院记录；多次入院记录应在24h内完成。(2)首次病程记录应在入院8h内完成。(3)抢救病人抢救记录应在6h内完 成。(4)入院48h内应有主治查房记录，72h内应有主任(副主任)查房记录。(5)交(接)班记录应在24h 内完成。(6)转科病人的转入、转出记录应在24h 内完成。(7)手术主刀医师在术后8小时内完成手术记录(特殊情况下，由一助书写，主刀签名)。参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。(8)日常病程记录(病危随时记至少每天1次，病重至少每2天1次，病情稳定至少每3天1次，病情变化时随时记录)。(9)有创检查(治疗) 操作由具体资质的人员完成，并在操作结束后8小时内完成操作记录。

问：抢救记录、抢救医嘱书写要求。 

答：对病情变化、抢救经过、各种用药等， 应详细、及时、正确记录，时间应精确到分钟。 因抢救病人未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6h内补记，并加以注明。

问：对入院不足24小时的出院病人如何书写病历？ 

答：对入院不足24小时出院的患者，可只书写《24 小时内入出院记录》，但病程记录应详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、诊治经过、出院的理由以及患者或家属的签字。

问：入院不足24小时死亡的患者如何书写病历？ 

答：入院不足24小时死亡的患者，可只书写《24 小时内入院死亡记录》，但病程记录必须详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断。 

问：会诊病历书写要求？

答：由经治医师填写会诊单，写明病例情况 及会诊目的、请会诊时间。科室主治以上医师诊视病人后，签署会诊单。会诊医师完成会诊后，应按规定在会诊记录单详细记录会诊过程、诊断 意见、处理措施、诊疗建议等内容，并签署全名和会诊完成时间。

问：出院病历归档时间？ 

答：我院实行7日归档，鼓励三日归档。

问：电子病历打印时限要求？ 

答：(1)入院记录、首次病程在完成后即刻打印；(2)病程记录在上级医师查房前必须打印；(3) 每累计满1周必须打印；(4)每满页必须打印；(5) 会诊前必须打印；(6)手术前必须打印；(7)阶段小结完成后必须打印；(8)长期及临时医嘱开立后即刻打印。

问：死亡病例讨论时限要求？

答：凡死亡病例，一般应在死亡后一周内进行讨论，特殊病例，如死因不明、医疗纠纷、意 外死亡和刑事案件等死亡病例应在二十四小时内进行讨论，尸检病例，待病理报告发出后一周内进行讨论。 

问：死亡病例讨论的内容包括哪些？ 

答：内容包括诊断、诊治经过，明确诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊、处理是否适时和及时、死亡原因和性质、应吸取经验教训，提出改进措施。

问：签发病危通知书的注意事项？ 

答：(1)病危通知书由主管医师或值班医师填写；(2)签发医师应在病危通知书上详细记录通知时间(具体到分钟)、发送对象并由家属或单位签字认可。

问：开具病假证明时限要求？ 

答：病假证明应严格掌握。门(急)诊病假证 明一般每次在一周以内，慢性病确需休息者，每次最长不超过两周。重大手术、特殊疾病需要较长时间休息者，最长不得超过二个月，期满需要继续休息者，由门诊医师出具。 

问：开具疾病诊断证明书的注意事项？ 

答：(1)由本院有处方权的医师出具，无处方权者无权出具；(2)出具疾病诊断证明书应客观、真实。禁止出具人情证明及假证明；(3)疾病诊断证明分科出具，非本科疾病，该科医师不得出具。非住院病人不得出具出院疾病诊断证明书；(4) 疾病诊断证明书应由开具医师签字，并由门诊部加盖疾病诊断专用章。 

问：住院患者身份信息更正申请人应提供哪些证明？ 

答：申请人须提供以下证明：(1)患者法定身 份证明(身份证或户口本)原件及复印件；(2)如办理者非患者本人，须提供授权委托人/监护人的法定身份证明(身份证或户口本)原件、复印件及能说明与患者关系的证明文件。 

2.4 三基三严：

所有医务人员必须掌握三基知识，科室有培训资料。 

问：“三基三严”是指什么？

答：“三基”是指基本知识、基础理论、基本技能；“三严”是指严格要求、严谨态度、严密组织。

问：我院职工培训的主要内容包括哪些？ 

答：我院职工培训由人力资源部、医教部、护理部负责，采用分类培训方式进行。新职工在报到后统一参加岗前培训，培训的内容涉及到法律法规、医院规章制度、医疗伦理道德、职业安全、职业防护、消防安全、形态礼仪等，还有针对各类岗位的专业知识及技能培训。培训考核合格后方能上岗。其余职工根据不同类别岗位要求，定期(每年)参加法律法规培训、专业技能培训及医院管理培训等内容，培训考核情况与岗位聘任挂钩。 

2.5 急救知识： 

急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、 急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，知晓绿色通道管理相关的规定。 

问：急诊抢救流程和会诊制度的主要内容是什么？

答：急诊抢救流程：(1)“120”急救电话 24 小时值班接听，院前急救值班人员24小时值班待命。(2)接“120”呼叫后5分钟内出诊，迅速、安全赶赴现场，立即开展现场急救，途中严密监护安全转 运，返院后与急诊科或相应专科无缝衔接救治、急诊辅检、专科入院陪送，急诊会诊立即电话请求，确保一切通道畅通。(3)需其他专科人员协同 出诊立即电话通知，保证迅速到位，5分钟内出发。(4)危重病员立即告知家属、亲友或陪伴人员， 并下达病危通知书和签具转运知情同意书，需急救的“三无”人员，在急救的同时请示院总值班或医教部，一切急救先行抢救后再完善相关手续。 (5)接诊返院后实行首诊负责制，主要由接诊人员实施后续抢救、会诊、急诊检查、分科入院等工作，危重病员应由医护人员陪送、陪检，途中作好抢救准备。(6)处置完毕后，及时、规范、如实书写好各种登记、记录，需留观者书写好留观病历并与值班医护人员作好交接工作。

2.6 医疗护理质量篇： 

2.6.1 安全用血相关：

2.6.1.1 输血相关制度： 

牢记输血相关制度，尤其是临床用血审核制 度。知晓用血相关流程。 

问：临床医师如何获取临床用血权限? 

答：临床医师获得中级专业技术任职资格后，经医教部组织的临床输血知识培训，考核合格后由医疗技术应用临床管理委员会授予临床用血权限，医教部备案。

问：临床用血申请的基本要求？ 

答：同一患者 24 小时内申请备血量<800 毫升的，由具有中级及以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后方可备血。同一患者24小时内800 毫升≤申请备血量<1600 毫升的，由具有中级以上专业技术职务任 职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任准核签发后，方可备血。同一患者24小时内申请备血量≥1600 毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医教部批准，方可备血。 

问：“输血治疗同意书”签署前告知的内容有哪些？ 

答：经治医生要严格掌握输血的适应症，在决定输血前先对患者情况进行综合评估后，在备血、预约输血治疗前，应向患者或其家属讲清楚输血的利害关系和所选择输血方式和输血次数，说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或其家属同意并在《输血治疗知情同意书》上双方签字。 

问：输血病程记录应包含的内容有哪些？ 

答：输血适应证的评估、输血过程和输血后 疗效评价情况。

问：临床输血全过程必须严格执行“三查，十对”，具体内容有哪些？ 

答：三查：一查血液有效期；二查血液质量(凝块和溶血)；三查血袋有无破损。十对：科室；床号；姓名；住院号；血型交叉配血试验结果；供血者条形码；采血日期；血液的种类；血液数量。

问：临床用血流程如何？ 

答：(1)病房正常手术用血和治疗用血应提前一天申请，经审核同意用血后，进行合血及输血前检查，由经治医师填写《临床输血申请单》及《输血安全核查表》，由审核人签字后与受血者血样一起在用血前一天送交输血科备血。(2)紧急抢救用血由经治医生电话通知输血科用血血型、用血量，输血科接通知后及时联系血源。经治医生迅速抽血样送检验科进行输血前检查，将填写《临床输血申请单》及《输血安全核查表》填写好后送达输血科，同时，如无血型应先由护士抽交叉血样送输血科。对于 Rh(D)阴性和其他稀有血型患者，必须提前三天将申请单和血样送交输血科。(3)配血合格后，由医护人员到输血科取血。取血与发血的双方必须共同查对，准确无误，输血科填写《输血安全核查表》，双方共同签字后发血，《输血安全核查表》交取血人员带回科室。(4)输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、住院号、门急诊／病室、床号、血型等，确认与输血记录单(配血报告)相符，双签字后进行输注。(5)输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医教部备案。(6)输血完毕后，医护人员将输血记录单(交叉配血报告单)贴在病历中，填写好《输血安全核查表》放入病历中，并将血袋在科室2-80℃保存24小时，之后按医疗废物处置。

2.6.1.2 输血严重危害(SHOT)处置： 

问：输血严重危害(SHOT)的定义是什么? 

答：指输血过程中或输血后发生的与输血有关的不良反应，包括输血副作用、经血传播疾病等。

问：输血不良反应的处置? 

答：临床用血科室在输血时要严密观察受血者有无不良反应，如出现异常情况，立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路。核对用血申请单、血袋标签、交叉配血记录、受血者及供血者 ABO 血 型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者与供 血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh(D)血型。不规则抗体筛选及交叉配血试验(包括盐水相和非盐水相)。如怀疑溶血，立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量、血清胆红素含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验； 

问：输血患者疑似经输血感染疾病时怎样处理？ 

答：若怀疑由输血引起的输血相关传播疾病应立即报告输血科，做好相关资料的登记，检测相关试验，并报告医院感染科。

2.6.1.3 输血前相关检测：

问：拟输血患者需进行哪些方面的血液检查？ 

答：血型、血常规、肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体。 

2.6.1.4 输血适应证： 

问：临床输血指针? 答：(1)内科输血：(多为慢性贫血，患者对贫血已有较好的耐受。)Hb<60g/L 或 Hct<20%时 可考虑输血。(急性失血别论)。输血指征应根据贫血程度、心肺代偿能力、有无代谢率增高及患者年龄等因素综合考虑。(2)急性失血病人的输血指征：失血量<血容量的 20%时，用晶体液扩容后，Hct>30%，不必输血。失血量>血容量的20%～30%时，先通过晶体液或胶体液扩容，然后输血。因为在低血容量已被纠正的情况下，输血的目的主要是为了提高携氧能力，改善组织低氧或缺氧，因此，最适输注品种为红细胞而不是全血。急性失血时由于红细胞和血浆是等比例丢失，故测定Hb和Hct仍在正常范围，不能反映失血的程度。(3)血小板输注指征：内科系统疾病：若>50x109 /L，不需输注；20～50x109 /L 之间可根 据病人情祝给子输注；若<20x109 /L 并伴有出血 倾向，应立即输注；<10x109 /L，不管病人是否有 出血，立即输注。手术科室病人：若<50x109 /IL，不能进行手术；产科手术>50x109 /L 可以进行；如果进行头颅、眼睛、脊柱手术一般要达到100x109 /L；70～100x109 /L 可进行上腹部手术。肾脏疾病晚期如尿毒症等，虽然PLT 计数正常，但血小板功能伴有障碍，伴有出血倾向，适当输注可提高患者生存质量。ITP：严格掌握。当伴有下列情况时，输注剂量要加倍。(1)同种抗原(抗原抗体反应)；(2)伴有脾亢；(3)DIC；(4)严重G- 杆菌感染。因血小板多次输注后会产生同种抗体，而影响血小板的功能和寿命，因此，输用血小板要严格掌握适应症，一次足量输注，不主张 预防性输注。

其他：(1)慢性低氧血症：Hb<110g/L；(2) 迟发性贫血(稳定)：Hb<70g/L(>4 个月)；(3)急性失血低血容量，对其他治疗无反应；(4)围手术期贫血急症手术；(5)手术期间失血量≥总失血量15%；(6)围手术期贫血，药物治疗难以纠正；(7)Hct<24%：放/化疗期间；(8)慢性原发性或获得性系统性贫血；(9)Hct<40%：重症肺炎、体外循环膜肺；(10)Hb>10g/L：遗传性血红蛋白病(高量输血)。

问：成份血的适应症？ 

答：(1)全血只适用于失血量已超过1000ml～1200ml，并同时有进行性出血，濒临休克或已经发生休克的患者。(2)悬浮红细胞：应用于临床各科输血，适宜血容量正常的慢性贫血的输血者和外伤手术等引起的急性失血患者。(3)浓缩红细胞 (同悬浮红细胞)。(4)洗涤红细胞：①主要用于输注全血或血浆后发生过敏反应的患者。②自身免 疫性溶血性贫血患者。③高血钾症及肝肾功能障碍的患者。④反复输血已产生白细胞或血小板抗 体而引起发热的患者等。(5)白(粒)细胞：白(粒) 细胞减少症。(6)血小板：①各种原因导致的血小板计数低于2万的病人。②血小板数量正常但血小板功能下降者。(7)新鲜冰冻血浆：凝血因子缺乏症或凝血功能障碍者。(8)冷沉淀：主要用于Ⅷ 因子缺乏，纤维蛋白原缺乏，血管性血友病 (vWD)，儿童及成年人轻中型甲型血友病，各种大失血及低容量性休克并发的DIC 以及白血病，肝衰竭所政的纤维蛋白缺乏，创伤、烧伤、烫伤、严重感染等患者。

2.6.1.5 应急用血预案： 

问：我院应急用血预案的警戒分级是什么？

答：按灾害的危害程度和涉及范围临床应急输血的性质，将应急预案分为三级警戒。三级(黄色)警戒：灾害等事件所造成的伤害人数在10人以内，库存血液不足30U 时为三级警戒。二级(橙色)警戒：灾害等事件所造成伤亡人数在20人以内，库存血液不足60U 时为二级警戒。一级(红色)警戒：灾害等事件造成20人以上伤亡人数时，不管库存有多少血液都视为一级警戒。 

2.6.2 病人转接、转诊： 

问：患者入院、出院、转院、转科相关规定有哪些？ 

答：(1)入院。应先到门(急)诊建卡就诊，经医师检诊后开《住院证》，患者持《住院证》到住院处办理入院手续后方可收住入院；如遇抢救病人应先行接收并救治，同时督促家属补办理入院手续。(2)出院。患者经上级医师查房达到出院标准，由主管医师填写完整《出院证》，出院医嘱原则上应提前一天下达并通知病人及家属，已下达出院医嘱的病人不得再申请检查或予以治疗，在病人及家属签字同意后，病员及家属持《出院证》到入出院处办理出院；如遇未达到出院标准病人或家属要求出院者必须签《自动离院责任书》。(3)转科。转出科室经管医师应告知病人或其家属转科，取得其知情同意后下达转科医嘱，转入科室做好接受的准备工作，转(出)入科室需 完成转科记录。(4)转院。一是转往他院，由经管主治医师提出，诊疗小组组长和科主任同意，上报医教部(班外时间报总值班)审批并备案后可实施转院。急诊转院可简化程序，但仍需主管业务副院长同意。转院途中医务人员应切实履行告知义务，转院途中风险，征得病人或其监护人同意后方可转院，并在病历中记录医患沟通情况，由病人或其监护人签字；我院医务人员应提供患者 病情摘要、诊断治疗情况，并提供相应病历资料。二是转入我院。须经我院会诊同意，由会诊医师开具《住院证》，并与转入科室联系好床位后方可办理转入手续。 

问：双方科室对是否立即转科有争议时，应如何处理？

答：应先遵循首科首诊负责制，不得延误病人的治疗，同时，报告科室主任及医教部。未经会诊或会诊科室不同意转科而将病人强行转科所引起的医疗事故或纠纷，由转出科室负全部责任。

问：会诊分类与时限要求？

答：会诊分为院内会诊和院外会诊。院会诊又分为科内会诊、科间会诊、院内多学科会诊；院外会诊又分为本院医师外出会诊、院外医师来院会诊或远程会诊。按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。院内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。 

问：哪些人员有资质会诊？

答：正常上班时间，要求由科主任、主任医师、副主任医师、主治医师职称人员参加，非正常上班时间可由值班医师先行处理，根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。 

问：科间会诊有什么要求？

答：住院病人的普通会诊由主管医师提出，经主治及以上医师同意后，由主管医师下会诊医嘱，填写会诊申请单，护士执行医嘱，电话通知邀请科室或医师。被邀请科室医师前来会诊时，必须由主管医师陪同，以便共同讨论。会诊结束后，会诊医师应将会诊意见按规定格式记录在会诊单上，并立即将会诊记录单打印签字后交由主管医师保存于病历中，主管医师也应及时将会诊意见记录在病程录中。如碰到较为疑难的会诊，或同一病人经两次会诊后仍未明确诊治意见的，会诊医师应立即如实地汇报科主任，由科主任安排上级医师处理。住院病人的急会诊由主管医师或当班医师提出，经上级医师同意后，可直接电话联系被邀请科室或医师，后补填写会诊申请单。中午及夜间急会诊必须是主治医师以上职称 的医师或经二线医师同意后，方可提出邀请。 

问：门诊病人的会诊流程是什么？

答：门诊急危重症病人的急会诊由急诊当班医师提出，可直接电话联系被邀请科室或医师，后补填写会诊申请单。门诊病人经两次就诊仍不能明确诊断者，门诊医师要向科主任提出会诊申请，流程参照住院病人。会诊结束后应及时将会诊意见记录在门诊病历卡上，供门诊医师参考。

2.6.3 预约诊疗： 

问：我院已开通的门诊预约诊疗方式有哪些？ 

答：现场预约(预约门诊综合服务处、门诊挂号窗口预约处)；电话预约；网上预约(包括医院网站和微信预约)；智能服务机简易预约：门诊五楼大厅。

2.6.4 保护患者隐私及尊重患者相关制度：

具体参见《制度汇编》中保护患者隐私制度及尊重患者民族风俗习惯及宗教信仰制度。 

问：医护人员应如何维护患者隐私权？ 

答：维护病人隐私权正确做法：(1)诊断室、急救室、注射室、换药室，男女病人分开。男医生检查女病人隐私部位要有屏障遮掩且要有女护士在场。(2)一般性体检没有必要裸露身体，特殊检查确需病人裸露检查时，必须向病人说明原因，并要求其他医护人员在场。(3)在诊疗中不得做与诊疗无关的事情，不得询问与诊疗无关的信息。(4)患者在协助完成教学或科研任务过程中有可能涉及患者隐私时，必须明确告知患者，获得患者知情同意。(5)妥善保管病人病历资料，认真落实病历借阅、外调、复印及保密制度，不得以口头或书面形式公开病历中的隐私。

问：如何保障患者知情权？ 

答：患者及其近亲属有权了解患者病情、病因、诊断、治疗计划和预后情形；有权知晓手术原因、手术成功率、可能发生的并发症及手术风险、替代治疗方案；有权知晓药物的疗效、副作用和使用方法。有权参与医疗护理过程，并且决定接受或拒绝诊疗或手术。

问：保护患者隐私要求是什么？

答：全院医护人员应严格执行国家颁布的《医务人员医德规范及实施办法》，在未征得病人同意时，医院不得向他人公开病人的信息。患者隐私权有：患者个人身体的秘密，主要指患者的生理特征、生理心理缺陷和特殊疾病、患者的身世和历史秘密、患者的性生活秘密、患者的家庭生活和社会关系秘密；打印出的住院病历统一保管在带锁的病历车内，医护人员使用后立即放回车内，以防泄漏病人信息和丢失病历。 

维护患者权益：①有权接受治疗，不因国籍、性别、年龄、宗教或社会地位而受到歧视。②有权在安全及隐私的医疗环境接受诊疗照顾。③有权参与诊疗照顾过程讨论，并决定治疗方式，包括选择其他治疗或拒绝治疗。④有权询问并得知关于病情诊断、检查检验结果、治疗方针及预后。在诊疗过程中透露病人资料，医生都会予以保密，未经病人同意，不会向无关人员透露。⑤有权决定是否在病危时实施抢救。⑥有表达减轻疼痛的权利。⑦有权要求医护人员提供疾病照顾、用药知识、包含饮食或生活等医疗信息。⑧在征得医院和医生的同意之后，病人有权复印自己病历。⑨有权知道相关医疗服务的收费情况。⑩若对医院有任何抱怨或建议时，有权向医院提出意 见并得到回应。 

2.6.5 病情及特殊处置告知相关制度：

问：医务人员应向患者及近亲属告知的主要内容？

答：医务人员在诊疗活动中应当向患者或其近亲属、授权委托人说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应该及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。

问：执行告知义务主体？

答：主管医师、上级医师(科室负责人)、值班医师、护士长。

问：告知对象范围？

答：患者本人、患者近亲属、法定监护人、被授权委托人等。

问：患者知情权是指？ 

答：是指患者在选择与接收诊断和治疗过程中有权获得必要的信息，并在理性的情况下做出决定的权利。它包括对患者所患疾病的知情权、选择权和同意权等。

问：医师应当如何向患者及其家属介绍病情？

答：医师应当如何向患者及其家属介绍病情，医疗机构实行手术、特殊检查或者特殊治时，必须征求患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意签字。 

问：医务人员掌握的沟通技巧有哪些？

答：(1)一个要求：即对病人诚信、尊重、同情、耐心、关怀。(2)二个技巧：一是倾听，即多听家属说几句；二是介绍，即多对家属说几句，介绍病人的病情、预后发展情况。(3)三个掌握：掌握病人的病情、治疗和检查结果；掌握医药费用情况；掌握病人及家属社会心理因素。(4)四个留意：留意沟通对象的情绪变化；留意沟通对象 对沟通的感受；留意沟通对象对疾病的认识程度和对交流的期望值；留意自己的情绪反应，学会自我控制。(5)四个避免：避免强求沟通对象立即接受；避免语言过激；避免过多使用医学术语；避免刻意改变和压抑对方情绪。 

2.6.6 坠床跌倒的处置：

问：跌倒的预防措施有哪些？

答：(1)对患者做好宣教，根据病情及时、动态评估。(2)给予相应的护理措施：床头挂警示牌、专人陪护、地面干燥、照明设备明亮、走廊避免障碍物、穿防滑鞋等。

问：患者发生跌倒/坠床的应急预案及处理流程？ 

答：(1)患者发生跌倒/坠床等意外损伤时，当班护士立即察看、安慰患者，采取保护措施，同时通知医生，检查患者受伤情况，测量生命体征。(2)根据患者受伤情况积极进行相应处理，必要时做X光或CT检查。(3)报告科主任、护士长、护理部。(4)严密观察病情，做好记录，严格交接班。(5)必要时与家属沟通。 

2.6.7 不良事件管理： 

2.6.7.1 医疗安全不良事件：

问：医疗不良事件包括哪些？ 

答：指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件，包括医疗不良事件、输血不良事件、护理不良事件、感染相关不良事件、药品不良事件、器械不良事件、设施不良事件等。 

问：医疗不良事件如何上报？ 

答：鼓励自愿上报、无责上报。Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，Ⅲ、Ⅳ级事件属于自愿报告系统范围，是强制报告系统的补充，具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。当发生不良事件后，报告人填写《医疗质量安全(不良)事件报告表》，一般不良事件(Ⅲ、Ⅳ级)要求24-48小时内报告，重大事件(Ⅰ、Ⅱ级)在立即采 取有效措施，防止损害扩大的同时应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医教部、护理部报告，由其核实结果后再上报分管院领导，并在24小时内填报《医疗质量安全(不良) 事件报告表》，分管院领导决定组织相关委员会讨论提出整改意见，并上报院长。药品和医疗器械不良事件还应另外填写相关报表。

问：医疗不良事件等级及等级标准？ 

答：(1)Ⅰ级事件：非预期死亡或非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。(2)Ⅱ级事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成病人机体与功能损害。(3)Ⅲ级事件：未造成损害。(4)Ⅳ级事件：未形成事实，隐患事件。

2.6.7.2 护理安全不良事件： 

问：主动上报不良事件的奖惩机制有哪些？ 

答：(1)鼓励自愿上报，主动上报的给予奖励，并可根据报告人意愿对报告人行为给予保密。(2) 隐瞒不报的一经查实，视情节轻重给予相应处罚，由此引起的纠纷或事故按医院相关规定处理。(3)对阻止重大安全事故发生的报告予以适当奖金。 

2.6.7.3 药品不良安全事件：

问：什么是药品不良反应? 

答：是指合格药品在正常用法用量下出现的 与用药目的无关的有害反应。简称 ADR。

问：什么是严重药品不良反应？

答：是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：(1)导致死亡；(2)危及生命；(3)致癌、致畸、致出生缺陷；(4)导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；(5)导致住院或者住院时间延长；(6)导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。 

问：什么是药品群体不良事件? 

答：是指同一药品在使用过程中，在相对集中的时间、区域内，对一定数量人群的身体健康 或者生命安全造成损害或者威胁，需要予以紧急处置的事件。其中同一药品指同一生产企业生产的同一药品名称、同一剂型、同一规格的药品。

问：药品不良反应报告程序是什么?

答：医护人员如发现可能与用药有关的不良反应与药害事件，应首先对患者进行积极救治，并详细记录、调查、分析、评价，保留原始记录，将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。填写《药品不良反应/事件报告表》，通过OA平台或上交纸质报告，报给医院药学部，药学部通过国家药品不良反应监测系统上报。

问：药品不良反应报告时限?

答：医疗机构发现或者获知新的、严重的药品不良反应应当在15日内报告，其中死亡病例须立即报告；其他药品不良反应应当在30日内报告。有随访信息的，应当及时报告。 

问：《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》中关于药品不良反应的相关要求有哪些？ 

答：(1)发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关 药品、物品的留样，并对事件进行的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。(2)将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。 

2.6.8 出院患者健康教育及随访预约管理：

问：患者出院健康教育内容有哪些？

答：患者出院健康内容：包括服药指导、营养方面的指导、康复训练指导、饮食、活动与休息的指导。需要连续服药的患者，应告知患者严格按医师规定时间、给药途径、给药方法服药，定期复查服药的效果，用药后如有异常的反应要及时到医院复查。 

问：患者随访方式和内容有哪些？ 

答：随访方式包括电话随访、接受咨询、上门随诊、书信联系等，随访的内容包括：了解病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。 

2.6.9 病历质量控制与评价标准： 

问：我院运行病历重点监控目标有哪些？

答：(1)危重病人；(2)输血病人；(3)重大手术病人；(4)首次实施新技术/新疗法病人；(5)存在医疗纠纷可能的病人。

问：病历质量监控核心内容是什么？ 

答：围绕医疗质量和医疗安全为核心，监控医疗及护理核心制度落实情况。 

问：我院病历质量监控方式？ 

答：分为运行病历和出院病历两块实行院科两级监控，参照：《病历书写基本规范》和《四 川省病历评分标准》科室质控小组和质控部就发现问题进行分析、评价，提出整改意见。输血病历和死亡病历全覆盖。

问：乙级病历标准有哪些？

答：(1)因病历书写错误引发医疗纠纷；(2) 若拷贝的与本身记录的内容相互矛盾，有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误；(3) 无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者；(4)入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成；(5)无现病史；(6)无体格检查；(7)入院记录病史确认无患者或家属签字；(8)未能在规定时间(8 小时)内完成首次病程记录；(9) 会诊病人无会诊记录(会诊单)；(10)转科病历无会诊(由手术直接转ICU 除外；(11)涉及他科的疑难病例或危重病例无会诊；(12)未能在规定时间 (6 小时)内及时完成抢救病人抢救记录；(13)无病危(重)通知书(无患方签名视作缺失；(14)确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨论记录或一周 内未讨论；(15)死亡病人无死亡病例讨论记录或一周内未讨论；(16)转科病人24 小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录；(17)违反《临床用血审核制度》或未进行输血前评估(何种适应症)；(18)需进行讨论的手术无术前讨论；(19) 无麻醉记录单(局麻且不需麻醉监测者除外)；(20) 无手术记录或未在术后24小时内完成；(21)入院48小时内无上级医师首次查房记录；(22)入院72小时以上无三级查房体现或病危、病重、疑难病人无主(副主)任医师或科主任查房记录；(23)手术、麻醉、输血及有创操作或治疗病例无患者签名的知情同意书；(24)无病情知情同意书；(25) 选择或放弃抢救措施无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书；(26)分娩后无新生儿相关记录；(27)无出院诊断；(28)出院主要诊断填写 错误；(29)出院或死亡记录未在患者出院或死亡后24小时内完成；(30)无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告；(31)已输血病例中无输血前9 项检查报告单或化验结果记录；(32) 无临时医嘱单；(33)无术后医嘱或麻醉医嘱；(34) 累计扣分后评分在70分到90分之间。

问：丙级病历标准有哪些？ 答：(1)病历记录缺页、缺入院记录、病程记 录、辅助检查等任一整项造成病历不完整；(2) 因病历书写错误引发医疗事故；(3)病历中发现有 不该由非执业医师书写的记录；(4)首页空白；(5) 无入院记录、或由非执业医师书写；(6)无首次病程记录或非执业医师书写首次病程记录；(7)抢救病人无抢救记录；(8)医师超范围手术(急诊抢救除外)；(9)出院病人无出院记录；(10)死亡病人无死亡记录；(11)患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录；(12)患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录；(13)新生儿性别错误；(14)无长期医嘱单；(15)累计扣分小于70 分或单项否决有三个乙级及以上。 

2.6.10 医疗质量关键环节、重点部门管理：

相关人员应牢记本部门、本岗位相关质量管理标准与措施。

问：我院医疗质量管理关节环节是哪几部分？ 

答：(1)急危重患者安全管理；(2)手术病人围手术期安全管理；(3)有创诊疗操作安全管理；(4)输血与药物治疗安全管理。

问：我院医疗质量安全管理重点科室有哪些？ 

答：(1)手术室；(2)急诊室；(3)ICU；(4)新生儿室；(5)内镜室；(6)产房；(7)血透室。 

2.7 标本管理篇： 

病理标本采集、送达、固定时间记录(时间 精确到分钟)及标本交接的相关规定与程序，相关人员知晓病理标本及血液标本的采集、交接制度及流程，详询护理部、病理科。

问：手术标本管理要求？ 

答：(一)术后病检标本管理：(1)手术医生取下手术标本后交给洗手护士，洗手护士根据标本的大小、性状采取适当的方法妥善保管。(2)巡回护士根据标本大小选择型号合适的标本袋，准确 填写标本袋外标签上相应内容，确保患者信息与标本信息准确无误，填写标签须字迹工整、清晰可辨。(3)手术结束，洗手护士再次与手术医生确认标本数量与名称，核对无误后装入标本袋准备送检。(4)术毕巡回护士督促手术医生及时准确填写《病理检查申请单》，并与洗手护士共同查对患者身份信息、标本数量及名称，核对无误后由洗手护士将标本送检。(5)手术标本应由中央运输科专人每日定时收检。(二)冰冻标本管理：(1)手术医生取下冰冻标本后交给洗手护士妥善保管。巡回护士及时准确填写《冰冻标本送检单》、标本袋外标签相应内容。(2)洗手护士将冰冻标本交给巡回护士装入标本袋内，巡回护士再次仔细核对无误后，将冰冻标本与《冰冻标本送检单》一起送往冰冻标本送检处，放入指定的整理箱内，并在《冰冻标本登记本》上准确填写手术患者身份信息及标本信息、签名。(3)通知标本送检人员及时将冰冻标本送往病理科，与病理科接收人员 仔细交接，确认无误后双方在《冰冻标本登记本》上签名。

问：手术离体组织病理学检查的规定？ 

答：手术离体组织必须送病理科进行病理学检查，要求肿瘤手术切除组织送检率100%，手术离体组织送检率100%。当病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，主管医生必须对病理标本及病理检查结果进行追溯。

问：标本采集要求包括哪些内容？

答：(1)严格遵医嘱，采集标本前查对。(2) 根据要求确定容器、采集时间、标本类型、抗凝剂选择、采集量、送检及保存方式等，并通知患者准备。(3)采集标本时：①门诊患者查对：科别、姓名、性别、年龄、检测项目、标本(质、量)；②住院患者查对：科别、住院号、床号、姓名、性别、检测项目、标本(质、量)。(4)同一患者多张申请单时，认真查对各申请单资料是否一致。(5)及时送检。 

2.8 预防保健篇： 

传染病报告、登记、核对及奖惩相关制度，传染病防治知识、技能及处置流程。

问：传染病的预防原则是什么？ 

答：传染病的预防原则是管理传染源，切断传播途径，保护易感人群。

问：什么是传染源？什么是传播途径？什么是易感人群？ 

答：(1)传染源是指体内有病原体生存、繁殖并能将病原体排出体外的人和动物。传染源包括4 个方面：患者、隐性感染者、病原携带者、感染动物。(2)传播途径是指病原体离开传染源到达另一个易感者的途径。同一种传染病可以有多种传播途径。(3)易感人群是指对某种传染病缺乏特异性免疫力的人，他们都对该病原体具有易感性。 

问：医务人员是否可以向社会公开传染病病人及其家属的信息？

答：不可以。医务人员未经当事人同意，不得将传染病病人及其家属的姓名、住址和个人病史以任何形式向社会公开。

问：“三热病人”是指患哪些病人？应对其进行何种检测？

答：“三热病人”是指临床初诊为疟疾、疑似 疟疾、不明原因发热的病人。发现“三热病人”均 需对其进行疟原虫检测。

问：传染病预检、分诊制度有哪些？ 

答：(1)从事预检、分诊的医务人员应认真执 行相关感染控制相关工作制度。(2)预检分诊点标 识明确，区域相对独立，通风良好、流程合理，备有消毒剂和必要的隔离防护用品。(3)根据传染 病的流行季节、周期、流行趋势和上级部门的要求，做好特定传染病的预检、分诊工作。(4)对呼 吸道等特殊传染病病人或者疑似病人，应当依法采取隔离或者控制传播措施，并对病人的陪同人员采取医学观察及其必要的预防措施。(5)按规定严格消毒和准确处理医疗废物。 

问：对特定传染病的特定人群实行医疗救助的制度与保障措施？ 

答：(1)医院对特定传染病病人或者疑似传染 病病人提供医疗救护、现场救援和接诊治疗，书写病历记录以及其他有关资料，并妥善保管。(2) 医院实行对特定传染病预检、分诊制度；对传染病病人、疑似传染病病人，应当引导至相对隔离 的分诊点进行初诊。(3)出现重大传染病疫情时：要严格执行“先救治、后结算”费用的规定；患者住院或者留院观察时，简化入院手续、免交住院预交金等，保证危重患者在第一时间得到抢救治疗。严禁因为费用问题延误救治或者推诿病人。(4)经费及物资保障：出现重大传染病疫情时，所需经费和物资耗材由临床科室提出申请，财务、后勤保障等科室共同保障落实。(5)通信与交通保障：出现重大传染病疫情时，由于实际工作的需要，院务部应安排通信设备和交通工具。(6)在发生突发公共卫生事件及特定传染病疫情时，要严格按照上级部门要求执行相关救治及救助措施。 

问：法定的传染病分几类、各类传染病有多少种、分别是那些病？

答：分甲、乙、丙类，其中甲类传染病2 种：鼠疫、霍乱；乙类传染病 27 种是指：新冠肺炎、传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性 出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。(其中非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感、新型冠状病毒肺炎按甲类传染病管理)；丙类传染病11种是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、手足口病、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、 丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒 和副伤寒以外的感染性腹泻病。 

问：2013 年修订的《性病防治管理办法》中规定管理的性病是哪些？ 

答：梅毒、淋病、尖锐湿疣、生殖器疱疹、生殖道沙眼衣原体感染。

问：传染病的控制措施有哪些？ 

答：控制传染源、切断传播途径、保护易感人群。

问：应对传染病患者预防与控制措施的“五早”是什么？ 

答：早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗。

问：如何做好门诊预检分诊？

答：(1)在门诊主入口处设立预检分诊点，对就医患者进行预检分诊。(2)预检分诊工作由熟悉各种疾病临床表现、流行病学特征的医务人员担任。(3)预检分诊点应标示清楚、相对独立，通风良好，流程合理，具有消毒隔离条件和必须的防护用品。(4)预检分诊人员根据就诊患者的临床表现、流行病学史进行分诊就医。(5)经预检为传染 病或为疑似传染病病人时，应送病人到感染性疾病科门诊就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施。其中疑为呼吸道传染病的由首诊医生提供防护口罩并指导患者佩戴。 

问：如何做好急诊预检分诊？ 

答：(1)预检分诊点标识明确，区域相对独立，通风良好、流程合理，备有消毒剂和必要的隔离防护用品。(2)预检护士必须在5分钟内，判断病人病情危重程度并正确分诊。危重患者应先通知医生抢救，后补办手续。(3)绿色通道的患者，要及时报告并呼叫有关人员增援。(4)对无急诊值班的专科要呼叫有关专科医生参加会诊。(5)不符合 急诊条件的患者要作妥善处理，并做好解释工作。(6)做好各项登记工作，对患者姓名、性别、年龄、工作单位、接诊时间，应记录明确，无家属的患者应及时与家人或单位取得联系。(7)对突发事件，立即向科室主任、护士长电话报告。(8) 对确诊或疑似传染病人必须按程序报告处置。按规定严格消毒和准确处理医疗废物。

问：传染病的报告时限？

答：责任报告人发现甲类传染病和按甲类传 染病管理的病人、疑似病人或病原携带者时，应于2小时内向市疾病预防控制机构、卫生行政部门及网络报告。发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，也在2小时内及时报告。对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和病原携带者在诊断后，应于24小时内进行网络报告。发现其他符合突发公共卫生事件报告标准的传染病暴发疫情，立即向市疾病预防控制机构及卫生行政部门报告。

问：《中华人民共和国传染病报告卡》的保存年限是多少？

答：需要保存三年。

问：一个病人同时发生2种传染病时，应填写几张传染病报告卡？

答：2 张。

问：何谓标准预防？

答：标准预防是认定病人的血液、体液、分 泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的 血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用口罩、帽子、手套、隔离衣、护目镜或防护面罩以及安全注射，也包括 穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。

问：不同传播途径医务人员的防护？ 

答：(1)接触传播：接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴口罩、手套， 手上有伤口时应戴双层手套；进入隔离病室，从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣；接触甲类传染病应按要求穿防护服。(2)空气传播：进入确诊或可疑传染病患者房间时，应戴帽子、医用防护口罩；进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应戴护目镜或防护面罩，穿防护服；当接触患者及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时应戴手套。(3)飞沫传播：与患者近距离(1米以内)接触，应戴帽子、医用防护口罩；进行可能产生喷溅的诊疗操作时，除戴医用防护口罩外，还需戴护目镜或防护面罩，穿防护服；当接触患者及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时应戴手套。

问：按照《医院隔离技术规范》的要求，隔离方式有几类？分别适用于哪些疾病？

答：隔离方式及标识分为接触隔离(隔离标识蓝色)、空气隔离(隔离标识黄色)、飞沫隔离(隔离标识粉色)等。(1)接触传播的疾病：如消化道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染、经血液传播的疾病等。(2)空气传播的疾病：如开放性肺结核、水痘、麻疹等。(3)飞沫传播的疾病：如百日咳、 白喉、流行性感冒、病毒性腮腺炎、流行性脑脊髓膜炎、新冠肺炎等。

问：进入隔离房间，医务人员的防护原则有哪些？

答：(1)应严格按照区域流程，在不同的区域，穿戴不同的防护用品，离开时按要求摘脱，并正确处理使用后物品。(2)进入确诊或可疑传染病患 者房间时应戴帽子、根据传播方式选用正确的口罩；当接触患者及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时应戴手套；从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣；进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应戴护目镜或防护面罩，必要时，可根据疾病的传播方式合理选择防护服；严格执行手卫生；按要求处理医疗废物等。(3)防护用品使用的 具体要求，应遵循2009《医院隔离技术规范》第六章的规定。

问：传染病的治疗原则和方法有哪些？ 

答：治疗传染病的目的不仅在于促进患者康复，而且还在于控制传染源、防止进一步传播。 要坚持综合治疗的原则，即治疗与护理、隔离与消毒并重，一般治疗、对症治疗与病原治疗并重 的原则。

问：获得突发公共卫生事件相关信息的责任报告单位和责任报告人，应当在几小时内以电话或网络报卫生行政部门指定的专业机构？ 

答：2小时。

问：什么是群体性不明原因疾病？

答：(1)群体性不明原因疾病是指一定时间内 (通常是指2周内)，在某个相对集中的区域(如同一个医疗机构、自然村、社区、建筑工地、学校等集体单位)内同时或者相继出现3例及以上相同临床 表现，经县级及以上医院组织专家会诊，不能诊断或解释病因，有重症病例或死亡病例发生的疾病。(2)群体性不明原因疾病具有临床表现相似性、发病人群聚集性、流行病学关联性、健康损害严重性的特点。这类疾病可能是传染病(包括新发传染病)、中毒或其他未知因素引起的疾病。

问：哪些传染病发现1例及以上就是突发公共卫生事件？ 

答：(1)鼠疫；(2)霍乱；(3)传染性非典型肺炎；(4)人感染高致病性禽流感；(5)肺炭疽。

问：医务人员是否有责任配合疾病预防控制中心进行疫情调查、采样与疫情处理？ 

答：有。

无菌液体、无菌物品、消毒药品使用管理要求？ 

答：(1)抽出的药液和配制好的静脉输注用无菌液体，放置时间不应超过2h；启封抽吸的各种溶媒不应超过24h。(2)无菌棉球、纱布的灭菌包装一经打开，使用时间不应超过24h；注明开包日期和时间，干罐储存无菌持物钳使用时间不应超过4h。(3)碘伏、复合碘消毒剂、季铵盐类、氯己定类、碘酊、醇类皮肤消毒剂应注明开瓶日期或失效日期，开瓶后的有效期应遵循厂家的使用说明，无明确规定使用期限的应根据使用频次、环境温湿度等因素确定使用期限，确保微生物污染指标低于100CFU/mL。连续使用最长不应超过7d；对于性能不稳定的消毒剂如含氯消毒剂，配制后要加盖，使用时间不应超过24h，用于环境、物表的消毒现配现用。每次使用前进行浓度监测，保证使用浓度达到要求。(4)无菌物品的存放要求：离地20cm，离墙5cm、离天花板50cm。(5)灭菌包的效期：布包是7天；纸塑包、无纺布包装是180天；一次性无菌物品按产品说明书执行。

问：新型冠状病毒流行病学特点？

答：(1)传染源。目前所见传染源主要是新型冠状病毒感染的患者。无症状感染者也可能成为传染源。(2)传播途径。经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径。在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在 经气溶胶传播的可能。由于在粪便及尿中可分 离到新型冠状病毒，应注意粪便及尿对环境污染造成气溶胶或接触传播。(3)易感人群。人群普遍易感。

问：新型冠状病毒肺炎病例的发现与报告？

答：(1)各级各类医疗机构的医务人员发现符合病例定义的疑似病例后，应当立即进行单人间隔离治疗，院内专家会诊或主诊医师会诊，仍考虑疑似病例，在2小时内进行网络直报，并釆集标本进行新型冠状病毒核酸检测，同时在确保转运安全前提下立即将疑似病例转运至定点医院。与新型冠状病毒感染者有密切接触的患者，即便常见呼吸道病原检测阳性，也建议及时进行新型冠状病毒病原学检测。(2)疑似病例连续两次新型冠状病毒核酸检测阴性(釆样时间至少间隔24小时)且发病7天后新型冠状病毒特异性抗体IgM和IgG仍为阴性可排除疑似病例诊断。

2.9 院感篇： 

2.9.1 医院感染暴发报告流程及处置预案： 

问：医院感染暴发的定义是什么？如何报告？ 

答：(1)医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源医 院感染病例的现象。(2)疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。(3)医院发现以下情形时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告：①5例以上疑似医院感染暴发；②3例以上医院感染暴发。(4)省级卫生行政部门组织专家调查确认以下情形时，省级卫生行政部门应于24小时内上报国家卫生部。①5例以上医院感染暴发；②由于医院感染暴发直接导致患者死亡；③由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。(5)医院发生以下情形时，在2小时内向所在地县级卫生行政部 门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告：①10例以上的医院感染暴发；②发生特殊病 原体或者新发病原体的医院感染。③可能造成重 大公共影响或者严重后果的医院感染。(6)临床科室出现3例以上医院感染暴发或5例以上疑似医 院感染暴发应立即进行电话报告。

2.9.2 医院感染防控知识与技能：

问：什么叫医院感染？发生医院感染后如何报告？ 

答：(1)指住院病人在医院内获得的感染， 包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。(2)报告时限与流程：临床医师在诊断医院感染病例后应在24小时内报告院感科。(医院感染一般发生在入院48小时后）

问：哪些情况属于医院感染？

答：(1)无明确潜伏期的感染，规定入院48 小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。(2)本次感染直接与上次住院有关。 (3)在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除 外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。(4)新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。(5)由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。(6)医务人员在医院工作期间获得的感染。

问：哪些情况不属于医院感染？ 

答：(1)皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。(2)由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。(3)新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。(4)患者原有的慢性感染在医院内急性发作。

问：医院感染的易感人群有哪些？

答：(1)机体免疫机能严重受损者。(2)婴幼儿及老年人。(3)接受放化疗和免疫抑制剂治疗者。(4)长期使用广谱抗菌药物者。(5)接受各种侵袭性操作的患者。(6)住院时间长者。(7)手术时间长者。(8)营养不良者。

问：发生医院感染后如何报告？

答：临床医师在诊断医院感染病例后应在24 小时内报告院感科。(绝大部分医院感染发生在入院48小时后)。

2.9.2前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率： 详询院感科。

问：多重耐药菌概念？ 

答：多重耐药菌是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物(如：氨基糖苷类、大环内酯类、 青霉素类、头孢菌素类等)每类中的一种或全部同时呈现耐药的细菌。

问：目前我院重点监控的多重耐药菌株有哪些？ 

答：MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)、VRE(耐万古霉素的肠球菌)、CRAB(耐碳青霉烯 类的鲍曼不动杆菌)、CRPA(耐碳青霉烯类的铜绿 假单胞菌)、CRE(耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌)

问：多重耐药菌感染主要通过什么传播？应采取什么隔离措施？ 

答：主要通过接触传播，应采取接触隔离措施，具体包括：发现感染病人时，科室应在标准 预防的基础上执行接触隔离预防措施：(1)隔离：单间隔离或床旁隔离，尽量隔离于单间。相同耐 药菌可隔离一间病房。(2)进入隔离房间接触该病 人时须戴手套。(3)预计与病人或其环境如床栏杆 有明显接触时，需要加穿隔离衣。(4)离开病人床 旁或房间时，须把防护用品脱下。(5)脱手套、隔离衣后，须用抗菌皂液洗手，或用快速手消毒剂消毒双手。(6)该病人周围物品、环境和医疗器械须每天清洁消毒。(7)该病人如去其他部门检查，应有工作人员陪同，并向接收方说明须使用接触传播预防措施，用后的器械设备需清洁消毒。(8) 一般医疗器械如听诊器、体温表或血压计等应专 用。(9)不能专用的物品如轮椅，在每次使用后须消毒。(10)尽量限制探视人群，并嘱探视者执行 严格的洗手或手消毒制度。(11)连续2个标本(每次间隔＞24h)均未培养出多重耐药菌，无标本采 取就以症状消失或治愈后方可解除隔离。

2.10 药事篇：

2.10.1 药事管理法律法规： 

问：主要的药事法律法规及规章有哪些？

答：(1)药事法律法规主要有：《中华人民共 和国药品管理法》；《中华人民共和国药品管理 法实施条例》；《麻醉药品和精神药品管理条例》，等。(2)常见的药事规章有：《处方管理办法》；《医院处方点评管理规范》；《医疗机构药事管 理规定》；《抗菌药物临床应用管理办法》；《药品不良反应报告和监测管理办法》等。

2.10.2 药事管理相关规定：

问：我院抗菌药物如何分级管理？抗菌药物分级管理内容包括哪些？

答：抗菌药物分级管理分为三级：非限制使 用级、限制使用及特殊使用级，主要内容为：(1) 具有高级专业技术职责任职资格的医师，可授予非限制使用级、限制使用级及特殊使用级处方权；(2)具有中级专业技术职务任职资格的医师，可授予非限制使用级、限制使用级抗菌药物处方权；(3)具有初级专业技术职务任职资格的医师， 仅授予非限制使用级抗菌药物处方权；(4)门诊不 配备特殊使用级抗菌药物；(5)药师经培训、考核合格后授予抗菌药物处方审核、调剂资格。

问：我院抗菌药物各项指标是多少？

答：住院使用率不超过60%，使用强度为不超过 40DDD，门诊使用率不超过 20%，急诊使 用率不超过 40%，I 类切口预防使用率不超过30%，治疗前微生物送检率大于30%，限制级抗菌药物不低于50%，特殊级抗菌药物不低于80%。

问：病区备用药品(小药柜、抢救车)的管理 要注意些什么？ 

答：(1)病区备用药品管理由病区护士长负责，并有专人进行效期管理和基数管理。(2)病区抢救车中的药品应统一储存位置、统一规范管 理、统一清单格式，保障抢救时及时获取，用后及时补充。

问：什么是处方点评？我院处方点评如何开展工作？ 

答：处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床应用的适宜性 (用药适应症、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等)进行点评，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。

问：我院对开具不合理处方的医师的管理准则是什么？

答：医院对开具不合理处方的医师，按《医院药事考核细则》奖惩并采取教育培训、批评等措施；对于开具超常处方的医师，按照我院《处方管理办法实施细则》的规定予以处理；对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告并公示其处方之后，仍连续2 次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。 

问：我院药事管理体系是如何构成的？ 

答：根据《医疗机构药事管理规定》要求，我院设立药事管理与药物治疗学委员会，下设抗菌药物管理组、药品质量管理小组、合理用药管理小组、药品不良反应报告和监测小组、麻醉药品精神药品管理小组、处方点评专家组、新药遴选专家库，日常工作由我院药学部负责。 

问：何谓国家基本药物？我院基本药物的管理要求是什么？

答：基本药物是指由国家政府制定的《国家基本药物目录》中的药品，适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。我院临床医师优先合理选用 国家基本药物，HIS系统对基本药物有明确提示，帮助医生开具处方或医嘱。根据国家相关要求，我院基本药物品规比例应大于60%，基本药物使 用金额占药品总额比例大于35%。 

问：医师开具处方的用量有哪些要求？ 

答：急诊处方一般不得超过3日常用量；一般处方不得超过7日常用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。

2.10.3 特殊药品：

问：什么是麻醉药品、精神药品、毒性药品、药品类易制毒化学品？ 

答：(1)麻醉药品和精神药品，是指列入麻醉药品目录、精神药品目录的药品和其他物质。(2)麻醉药品是指具有依赖性潜力，不合理使用或者滥用可以产生身体依赖性和精神依赖性(即成瘾性)的药品、药用原植物或者物质，包括天然、 半合成、合成的阿片类、可卡因、大麻类等。(3) 精神药品是指作用于中枢神经系统使之兴奋或者抑制，具有依赖性潜力，不合理使用或者滥用 可以产生药物依赖性的药品或者物质，包括兴奋剂、致幻剂、镇静催眠剂等。精神药品分为第一类精神药品和第二类精神药品。(4)医疗用毒性药品(简称毒性药品)系指毒性剧烈、治疗剂量与中毒剂量相近，使用不当会致人中毒或死亡的药品。(5)药品类易制毒化学品是指《易制毒化学品管理条例》中所确定的麦角酸、麻黄素、稀盐酸等物质。

问：医师开具麻醉药品、精神药品处方的用 量有哪些要求？ 

答：(1)为门(急)诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量，第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常 用量。(2)为门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性 疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂， 每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张 处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过 7 日常用量。盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。

问：麻醉药品、精神药品应该如何管理？

答：三级管理：库房药房病区；五专：(1) 专人管理；(2)专柜加锁；(3)专用账册；(4)专用处方；(5)专册登记。

2.10.4 易混淆药品管理：

问：易混淆药品有哪些分类？

答：易混淆药品包括看似、听似、一品多规 三类。

2.10.5 高危药品：

问：什么是高危药品？

答：(1)高警示药品定义：高警示药品，原名高危药品，是指药理作用显著且迅速、若使用不当会对患者造成严重伤害甚至死亡的药物，高警示药品引起的差错可能不常见，但一旦发生则后果非常严重。(2)常见的高危药品包括高浓度电解质注射液(10%氯化钾、10%氯化钠、10%葡萄糖酸钙、50%葡萄糖、25%硫酸镁)、胰岛素制剂(胰 岛素注射液、来得时等)、肌肉松弛剂(罗库溴铵、氯化琥珀胆碱)、抗肿瘤药(化疗药物等)、抗心律 失常药品(西地兰、地高辛、胺碘酮注射液、米力农注射液)、特殊抗凝药(华法林、肝素钠)、溶栓药(尿激酶、阿替普酶)、静脉用平喘药(氨茶碱)、低渗药品(灭菌注射用水)、静脉或吸入用麻醉药(丙泊酚、吸入性异氟烷、吸入性七氟烷、利多卡因注射液、罗哌卡因注射液)、止血药(凝血酶冻干粉)。

问：高危药品的储存、使用规定？ 

答：(1)药房、病区均应根据医院高警示药品目录，整理现有品种及时组织工作人员学习。(2) 药房、病区存放高警示药品均应设置专门的存放区域、药架或药柜等，不得与其他药品混合存放。高警示药品存放处应标识醒目，设置警示牌提示牌提醒药学、护理人员注意。(3)加强高警示药品的效期管理，保持先进先出，保持安全有效。(4) 医师在使用高警示药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应症时才能使用。高警示药品调配、配置要实行双人复核，确保发放、配置准确无误；在输注前再次核对患者姓名、药品名称等信息确保准确无误。

2.11 管理篇：

2.11.1 医疗纠纷处理： 

问：我院有接待患者投诉的部门吗？

答：由纪检监查室负责统一接待、受理和分类处理院内、院外投诉。

问：医疗投诉及纠纷的应急预案及处理流程？

答：(1)发生医疗护理投诉，科室迅速采取有效措施，尽量减轻对患者的损害，同时积极调查 处理，控制事态，争取科内解决，防止矛盾激化。 (2)主管部门接到科室报告或家属投诉后，应立即 向当事科室了解情况及患方需求，与科主任、护士长共同协商解决。(3)对主管部门已接待，但仍 无法解决的医疗纠纷，建议患者或家属按法律程 序进行医疗鉴定，当事科室在一周内备齐所有相 关资料。(4)当事科室指定专人出席医疗事故鉴定会。(5)患者及家属向法院起诉后，当事科室指定专人和律师代表医院出庭，必要时职能部门陪同。(6)医疗主管部门根据医疗纠纷的性质对科室 和个人提出行政处理意见，并上报。

问：医疗事故处理条例中医疗事故是如何划分分级的？

答：(1)一级医疗事故：系指造成患者死亡、重度残疾。(2)二级医疗事故：系指造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍。(3) 三级医疗事故：系指造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍。(4)四级医疗事故：系指造成患者明显人身损害的其他后果的医疗事故。

2.11.2 医疗技术管理：

问：医疗技术分类？ 

答：医疗技术分为三类：禁止应用于临床(简称禁止类技术)；禁止类技术目录以外并具有下列情形之一的，作为需要重点加强管理的医疗技 术(简称限制类技术)；未纳入禁止类技术和限制类技术目录的医疗技术。

禁止类技术包括：(一)临床应用安全性、有效性不确切；(二)存在重大伦理问题；(三)该技术已经被临床淘汰；(四)未经临床研究论证的医 疗新技术。禁止类技术目录由国家卫生健康委制定发布或者委托专业组织制定发布，并根据情况适时予以调整。

限制类技术：由省级以上卫生行政部门严格管理，包括：(一)技术难度大、风险高，对医疗机构的服务能力、人员水平有较高专业要求，需要设置限定条件的；(二)需要消耗稀缺资源的；(三)涉及重大伦理风险的；(四)存在不合理临床应用，需 要重点管理的。国家限制类技术目录及其临床应用 管理规范由国家卫生健康委制定发布或者委托专 业组织制定发布，并根据临床应用实际情况予以调整。省级卫生行政部门可以结合本行政区域实际情况，在国家限制类技术目录基础上增补省级限制类技术相关项目，制定发布相关技术临床应用管理规范，并报国家卫生健康委备案。

限制类技术的管理：对限制类技术实施备 案管理。医疗机构拟开展限制类技术临床应用的，应当按照相关医疗技术临床应用管理规范进行自我评估，符合条件的可以开展临床应用，并于开展首例临床应用之日起15个工作日内， 向核发其«医疗机构执业许可证»的卫生行政部门备案。备案材料应当包括以下内容：(1)开展临床应用的限制类技术名称和所具备的条件及有关评估材料；(2)本机构医疗技术临床应用管理专门组织和伦理委员会论证材料；(3)技术负 责人(限于在本机构注册的执业医师)资质证明材料。备案部门应当自收到完整备案材料之日起15个工作日内完成备案，在该医疗机构的« 医疗机构执业许可证»副本备注栏予以注明，并逐级上报至省级卫生行政部门。 

未纳入禁止类技术和限制类技术目录的医 疗技术：(1)医疗机构可以根据自身功能、任务、 技术能力等自行决定开展临床应用，并应当对开展的医疗技术临床应用实施严格管理。(2)医疗机构拟开展存在重大伦理风险的医疗技术，应当提请本机构伦理委员会审议，必要时可以咨询省级和国家医学伦理专家委员会。未经本机构伦理委 员会审查通过的医疗技术，特别是限制类医疗技术，不得应用于临床。

问：哪些情形下，科室负责人应当立即停止该项医疗技术的临床应用，并向医教部报告？ 

答：(1)该医疗技术被国家卫生健康委列为“禁止类技术”；(2)从事该医疗技术的主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能满足相关技术临床应用管理规范要求，或者影响临床应用效果；(3)该医疗技术在本机构应用过 程中出现重大医疗质量、医疗安全或者伦理问题，或者发生与技术相关的严重不良后果；(4)发现该 项医疗技术临床应用效果不确切，或者存在重大质量、安全或者伦理缺陷。

问：医疗技术的监督管理机制？ 

答：医教部负责医疗技术临床应用的监督管理。科室出现下列情况之一的，医教部有权终止医疗技术临床应用，并视情节严重追究责任：(1) 在医疗技术临床应用能力技术审核过程中弄虚作假的；(2)不符合相应卫生行政部门规划的；(3) 未通过医疗技术临床应用能力技术审核的；(4) 超出登记的诊疗科目范围的；(5)医疗技术与其功 能、任务不相适应的；(6)卫生行政部门规定的其 他情形。

问：医疗技术损害怎么处置？

答：(1)立即消除致害因素：技术损害一旦发生，首先发现者应当立即设法终止致害因素；当致害因素的识别和判定有困难时，应当立即呼叫上级医护人员指导处理，不可迟疑拖延。(2) 迅速采取补救措施：密切注意患者生命体征和 病情变化，千方百计采取有效补救措施，降低 技术损害程度，保护患者生命健康。(3)尽快报 告有关领导：技术损害一旦发生，都必须立即如实报告。首先报告上级医师和科主任，情节严重者应当同时报告医教部、主管院领导或者 总值班，重大技术损害必须同时报告院长，任 何人不得隐瞒或瞒报。(4)组织会诊协同抢救： 科室负责人或院医疗技术主管部门接到报告后在短时间内组织相关技术专家会诊讨论，研究进一步的补救处理对策和是否继续进行原医疗技术操作。患者有生命危险时，医疗技术操作立即以抢救患者生命为主。必要时由医教部邀请上级医院专家会诊指导(医教部或主管院长主 持)。待患者生命危险解除后，在进一步会诊讨 论、研究详细补救处理对策。(5)迅速收集并妥 善保管有关原始证据，包括实物、标本、手术切除组织器官、剩余药品、材料、试剂、摄像 和录音资料、各种原始记录等。(6)妥善沟通， 稳定患方情绪，争取患方配合，防止干扰抢救和发生冲突。(7)如患者已经死亡，必要时应在规定时限内向其亲属正式提出并送达书面尸检建议，并力争得到患方书面答复。(8)全面检查、总结教训，找出技术损害发生的原因，制定改进措施，修订制度及时完善相关记录。(9)如属医疗过失，应当区分直接责任和间接责任，依照法律法规和相关规章制度对责任者做出合理处理。(10)随时做好医疗事故技术鉴定或应诉准备。(11)因技术损害构成医疗事故者，按照《医疗事故处理条例》规定程序进行处理。患方以不正当手段过度维权、聚众滋事、扰乱医疗秩序时，在耐心劝导和向当地卫生行政部门、公安部门报警的同时，组织力量维护医疗秩序，保护医院设施。(12)当发现技术损害与技术或药品器材本身缺陷有关、或同类损害重复出现或反复出现时，暂停使用该项技术或有关药品器 材，并对其认真地进行研讨和重新评估，必要时报告卫生行政主管部门。

问：医疗技术准入管理范围？ 

答：指国内外已经开展，而在我院属首次开 展临床应用的医疗技术或诊疗方法，为一整套全新的医疗技术或诊疗方法，不包括医院原有技术或诊疗方法的某些过程、步骤的更新或创新，不包括引进某一种药物而致的原有治疗方法的更新。申报新技术、新项目的负责人应具有相应资 质的本院医务人员，具体参照本院的《手术分级 管理制度》执行。

问：哪些高危诊疗技术操作卫技人员需进行 授权管理？

答：医院对高风险医疗技术操作的卫技人员实行授权管理制度，目前授权的目录包括手术、 麻醉、介入诊疗、腔镜手术、病理等。未获得医 院授权的任何个人不得单独或越权开展相关诊疗技术。

问：医务人员资质授权的种类包括哪些？

答：包括处方授权(含患者评估、诊断、药 物治疗、开具检查等医疗服务)、技术类授权(含 麻醉、介入、腔镜、手术、检查检验技术等)、 临床用血授权。

问：医务人员的资质授权程序？

答：(1)医务人员个人提出申请：医务人员根据个人所取得的资格和工作能力提出申请，填写相应申请表。(2)科内评价：科主任组织本专科管理小组，根据申报人专业技术职称、受聘职务、个人 能力、实际技术操作水平，医德医风、患者投诉和纠纷发生情况，对申请人提交的材料认真审核并确认，初步认定其执业范围、操作范围，由科室主任 审核签字确认后提交医教部。(3)医院审核及审批：医教部对各科室提交的医务人员执业权限进行审 查，并组织专家组结合近年医疗质量考核情况进行审核。对新提出申请的，结合科室意见，由医教部 组织专家组进行技术技能考核，主要考核内容包括个人能力、执业技能熟练程度等方面，提出同意或不同意见。上报医疗技术临床应用管理委员会审批。(4)审批结果由医教部备案，医疗技术临床应 用管理委员会进行授权。

问：资质授权的动态管理？ 

答：(1)处方授权：新取得执业医师资格，并在医院注册的医师，药学部考核成绩合格，经医教部审核后报医疗技术临床应用管理委员会备案可获得处方授权。每年更新一次全院所有执业医师的处方权。(2)技术授权：取得相应技术资格， 经过相应专业培训合格，授权周期内在上级医务人员指导下完成5例以上专科病例诊治或专科技 术操作，特殊操作还要求获得特殊专业技术准入 资格，经医教部审核报医疗技术临床应用管理委 员会批准可获得授权。根据医院实际情况，慎重越级授权。(3)医院每两年对医务人员进行一次技 术能力再评价与再授权，再授权依据为授权周期 内实际工作表现和实际工作能力评估结果，不随职称晋升而自然变更。特殊情况可根据新获得资 质和实际工作能力即时授权。(4)临床用血授权：具备中级技术职称，经临床用血管理委员会考核合格，医教部审核后报医疗技术临床应用管理委员会备案可获得临床用血授权。每年更新一次全 院所有执业医师的临床用血权限。(5)授权降低或取消：一年内连续发生两起及以上严重并发症或认定为医疗事故责任人，由医教部提出降低相应 授权内容或取消授权，并报医疗技术临床应用管理委员会批准。对取消授权者，半年后根据实际工作表现和工作能力，经再评价与再授权程序可重新获得相应授权。

2.11.3 科研项目管理：

知晓管理制度及相关流程。

问：科研项目的日常管理机制？

答：医教部负责科研管理工作，制定医院科研工作计划，做好科研工作的协调及检查工作。全院各科室科主任(和或护士长)负责科室科研管理工作及组织实施科研项目，实行项目责任负责制。

问：开展科研项目的审批程序？ 答：拟申请开展科研项目的科室(专业)，就其可行性、价值、技术力量(人员、关键技术)、设备与设施和研究方案等书面申请，每年底前报医教部，经学术委员会及医学伦理委员会评审通过后实施。

2.11.4 临床路径与单病种管理：

知晓本科室临床路径及单病种管理的病种及相关管理要求。

问：什么是临床路径。

答：临床路径是指针对某一疾病建立一套标 准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。

问：判断患者是否满足进入临床路径的条件有哪些？

答：根据第一诊断判断患者是否属于临床路径管理病种。条件包括：诊断明确、没有严重的合并症、能够按临床路径设计流程和预计时间完 成诊疗项目的患者。

问：当患者出现哪些情况，应及时退出临床路径？

答：(1)在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要转入其它科室实施治疗的；(2)在实施临床路径的过程中，患者要求出院、 转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；(3) 发现患者因诊断有误而进入临床路径的；(4)患者出现严重的医疗相关感染等情况，不适应继续完成临床路径的。

问：什么是单病种质量管理？ 

答：单病种质量管理是以病种为管理单元，是全过程的质量管理，运用在诊断、治疗、转归方面具有共性和某些医疗质量指征具有统计学特性的指标，用数据来进行质量管理评价，可以进行纵向(医院内部)横向(医院之间)比较。

问：我院开展单病种质量管理有哪些病种？

答：医院实行6个病种和3类手术单病种质量控制：急性心肌梗死、心力衰竭、成人社区获得性肺炎、儿童社区获得性肺炎、缺血性脑卒中、慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)、剖宫产术、髋关节置换术、膝关节置换术。

2.11.5 平均住院日管理： 

问：我院平均住院日要求是几天？

答：≦9 天。

问：我院对于缩短患者平均住院日措施有哪些？

答：(1)逐步落实和推行单病种管理；(2)开展微创手术；(3)推行日间手术；(4)完善双向转诊；(5)延长门诊服务：门诊完善检查；(6)优化手术流程，缩短术前等待；(7)规范临床路径管理工作；(8)加强信息化建设。

2.11.6 设备管理：

2.11.6.1 医疗设备应急管理与替代程序： 

问：我院急救/生命支持类设备有哪些？应急维修流程是什么？

答：我院急救/生命支持类设备是指抢救病人必备的常规医疗设备，如：呼吸机、心电监护仪、 心脏除颤器、简易呼吸器、负压吸引器、全自动洗胃机、中央供氧装置、中心吸引装置、氧气瓶 以及气管插管及气管切开所需急救器材等。

应急维修流程如下：(1)故障发现人或使用科室管理负责人应第一时间向医学工程部报修，电话：6223313。(2)操作人员按程序关闭故障设备，与病人联结的急救及生命支持类医学装备应脱机，并采取紧急替代措施，如简易呼吸器替代呼吸机，除颤监护仪替代心电监护仪，漏斗洗胃替代电动洗胃机，人工吸痰替代电动吸痰等。(3) 设备维修人员接到报修电话后应第一时间进行维修，设备修复后应认真填写维修单并向科室汇报修复情况。(4)如设备不能马上修复，应通过医学装备部联系本院拥有该类设备的科室借用。 

2.11.6.2 医疗器械临床使用安全控制与风险 管理：工作制度和流程。

问：抢救物品和设备“四定”有哪些？ 

答：定位放置、定量储存、定人保管、定期检查和维修。

问：知晓设备故障应急调配怎么做？本科室 常用急救设备分布？

答：(1)急需吸引设备、应急物资和耗材时， 科室可迅速至临近科室借用，然后通知医学装备部，到医学装备部库房领用。(2)急需监护仪、心 电图机、除颤仪等设备时，应立即通知医学装备部组织调配，同时向临近科室暂时借调。呼吸机调配由ICU统一调配。科室设备有完整的日常相关记录(每日安全运行记录、维修保养记录、调配记录)，出现故障及时报修。(科室人员均知晓记录本在哪，兼职设备管理员要清楚目前科室的设备状态)（3）急救设备需时刻保持待用状态，完好率 100%。（所有待用的急救设备必须插在电源上，有故障的要及时悬挂故障标识，不能放在待 用区域）。

问：紧急状况下，科室电动吸引器坏了你们如何处理？

答：马上到临近科室询问借调，然后通知医学装备部前来维修。

2.11.7 医保管理：

问：2020 年城乡居民医保个人筹资金额？

答：2020 年城乡居民医保个人筹资250元。

问：2020 年城乡居民住院起付线？ 

答：2020 年城乡居民住院起付线700元。 

问：2020 年城乡居民医保报账比例？ 

答：2020 年城乡居民医保报账比例60%，精准扶贫户90% (只承担自付部分10%)；7-65周岁的外伤、中毒及后续治疗病人报账比例下调10%。 

问：城乡居民生育医疗费用待遇：

答：实行限额结算：顺产1000 元、剖宫产(难产)2000 元、流产300 元、引产800 元。多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加200 元。

问：城乡居民因疾病和生育住院报账所需提供材料：

答：(1)身份证或户口簿复印件、医保卡复印件、代办人有效证件复印件。(2)不牵涉第三方责任或车祸伤的外伤病人需提供出院证、入院记录、外伤承诺书、病人和代理人身份证复印件。

问：在职职工筹费标准？住院起付线？报账比例？

答：职工医保缴费为工资的10%，其中个人承担2%，单位承担8%。在职职工住院起付线：700。报账比例为80%。 

问：退休职工住院起付线？报账比例？

答：退休职工住院起付线600，(80 周岁以上免起付线)。报账比例为85%。

问：职工住院所报账所需材料： 

答：(1)身份证复印件、医保卡原件及复印件、代办人有效证件复印件。(2)职工外伤与居民外伤流程一样。职工生育保险由单位统一到社保局办理。

问：异地患者就医报账需哪些流程？ 

答：异地患者住院后，需与患者参保地医保局联系，行网上备案，然后持住院证和二代医保卡到收费室医保登记窗口进行医保登记；出院时持出院 证和二代医保卡到收费室出院窗口办理出院。

3.临床医师应知应会：

3.1 疾病分类与编码篇： 

问：ICD 是什么？ICD-9-CM 是什么？ 

答：ICD：疾病和有关健康问题的国际统计分类，ICD-9-CM：国际疾病分类手术与操作，对疾病和手术实行编码的目的是便于统计。

问：主要诊断的选择总则是什么？

答：(1)消耗医疗资源最多。(2)对患者健康危害最大。(3)影响住院时间最长。(顺序不能颠倒) 

问：产科主要诊断怎么选择？ 

答：产科的主要诊断是指产科的主要并发症或合并疾病，没有任何并发症或合并症情况下，选择080或O84为主要诊断。 

问：确定主要诊断应注意的问题？

答：⑴一般情况下，有手术治疗的患者，主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致；⑵症状和体征一般不作为主要诊断；⑶死亡病例，临死的方式(呼吸循环衰竭、全身衰竭、多脏器衰竭等)不能作为主要诊断栏。 

问：诊断的书写顺序？

答：先主要，后其他；先严重，后轻微； 先本科，后别科；先病因，后症状；先临床表现，后外部原因。

3.2 手术分类与编码篇：

问：主要手术和操作选择原则？ 

答：一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。 

问：住院期间多次手术及操作的选择原则？ 

答：在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。 

问：对于多个操作的选择原则？

答：患者在住院期间进行多个操作，应以治疗性操作优先。首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作(特别是有创的治疗性操作)，然后依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作；之后依日期顺序逐一填写诊断性操作；如仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作(特别是有创的诊断性操作)优先填写，之后依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。 

3.3 围手术期抗菌药物使用篇：

问：目前我院哪几类外科手术原则上不预防性应用抗菌药物？

I 类切口手术患者预防使用抗菌药物原则上不超过多少小时？选用何种品种？

答：(1)腹股沟疝修补术(包括补片修补术)、 甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。(2)外科手术患者围手术期预防使用 抗菌药物原则为术前半小时给一剂，术后疗程原则上一般不超过24小时，最长不超过48小时。一般选用头孢一、二代中有循证医学证据的头孢 唑林、头孢呋辛。

3.4 重点病种与重点手术篇：

知晓本科室相关的重点病种及手术，尤其是科室管理人员。

问：十八种重点病种有哪些？ 

答：急性心肌梗死(非产妇、未作心脏手术)、充血性心力衰竭(非产妇、非终末、非心功能II 级)、高血压病(成人)(排除心脏和透析通路的手术/操作)、脑出血和脑梗死(非产妇、非颅脑手术 /操作)、创伤性颅脑损伤(非产妇)、消化道出血(无 并发症、非产妇)、累及身体多个部位的损伤(非 产妇)、细菌性肺炎(成人、无并发症)(非产妇)、慢性阻塞性肺疾病(非产妇、非创伤)、糖尿病伴短期与长期并发症(①短期并发症：酮症酸中毒、高渗、昏迷；②长期并发症：肾、眼、神经、循环、其他未特指的所有非产妇/非新生儿；③糖尿病伴下肢截肢全部非产妇；④未控制血糖的糖尿病无合并症、非产妇)、结节性甲状腺肿(非产妇、非新生儿)、急性阑尾炎伴腹膜炎及脓肿(非产妇/非新生儿)、前列腺增生(非产妇/非新生儿)、肾衰竭(非产妇/非新生儿)、败血症(成人)(非产妇/非新生儿)、急性胰腺炎(非产妇/非新生儿)、恶性肿瘤术后化疗、恶性肿瘤维持性化疗。

问：重点手术有哪些？ 

答：(1)髋、膝关节置换；(2)椎板切除术或 者脊柱融合相关手术；(3)胰腺切除手术；(4)食 管切除手术；(5)腹腔镜下胆囊切除术；(6)冠状动脉旁路移植术(CABG)；(7)经皮冠状动脉介入治疗(PCI)；(8)颅、脑手术；(9)子宫切除术；(10) 剖宫产；(11)阴道分娩；(12)乳腺手术；(13)肺切除术；(14)胃切除术；(15)直肠切除术；(16)肾与 前列腺相关手术；(17)血管内修补术；(18)恶性 肿瘤手术：甲状腺癌联合根治术，喉癌联合根治术，肺叶切除术、全肺切除术、胸腔镜肺癌切除术，食管部分切除、食管胃弓上吻合术、食管胃 弓下吻合术，胃远端切除术、胃近端切除术、全胃切除术、根治性全胃切除术，肝叶切除术、半肝切除术、肝段切除术、肝肿物不规则切除术， 左半结肠切除术、右半结肠切除术、直肠前切除术、腹会阴直肠切除术、腹腔镜结直肠癌根治术， 惠普尔氏术、胰体尾切除术，乳腺癌改良根治术、 乳腺癌保留乳房术，肾癌根治术、肾肿瘤保留肾 单位手术，前列腺癌根治术，根治性膀胱切除术， 双侧输卵管-卵癌切除术，全子宫切除术，盆腔淋巴结清扫术。