1、全员应知应会内容： 

1.1 岗位职责篇：

所有人必须知晓本部门、本岗位的岗位职责，包括在各类管理组织、制度流程、重点疾病诊治中涉及本岗位的岗位职责，具体参见《平昌县人民医院岗位职责汇编》《平昌县人民医院应急预案汇编》《平昌县人民医院制度汇编》。 

问：我院有完整的岗位职责和管理制度汇编文件吗？ 

答：我院在2010 年汇编了第一版医院岗位职责和管理制度，2015 年、2016 年和2019 年对岗位职责和制度进行了内容修订和再版。

1.2 制度流程篇： 

全员必须知晓本部门、本岗位的相关制度， 尤其是涉及关键环节、重点部门的制度，知晓各类情况处置流程本部门、本岗位相关内容，具体参见《平昌县人民医院制度汇编》《流程汇编》。(1)全员熟悉十八个核心制度及其内容，尤其 是医务人员。(2)掌握《入、出院管理制度》《转 科、转院制度》《收住科室无床位时的应急管理办法》。(3)外科医师掌握《手术安全核查制度》《手术风险评估制度》《重大(特殊)手术报告 审批制度》《急诊手术管理制度》《手术部位标 识制度与工作流程》《围手术期管理制度》等手术相关制度及流程。(4)《高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度》手术医师知晓率100%。(重 点掌握手术医师、麻醉医师资格分级授权的相关内容)。(5)输血相关的法律、法规、规范、制度， 输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率 100%。 

1.3 应急管理篇：

重大突发事件应急医疗救援预案及抢救工作流程，相关职能部门、医务人员和工作人员熟悉本部门、本人在应急医疗救援中的角色和岗位 职责，保障绿色通道畅通。具体参见《平昌县人民医院应急预案汇编》。

1.3.1 应急知识： 

问：我院是否制定应急预案？需要应对的主 要突发事件有哪些？应急办设在哪里? 

答：我院于2015 年3 月汇编了应急预案，并定期修订，其中主要的应急突发事件包括：突发公共卫生事件、重大医疗过失行为、医疗纠纷、急救、生命支持类医学装备调配、火灾、停水、停电、医疗设备故障、重大电梯事故等，应急办设在医教部。

问：我院的应急组织指挥体系构成如何？ 

答：我院应急组织指挥体系包括：(1)突发公共事件医疗卫生救援应急领导小组：由院长担任组长，分管院领导或业务副院长为副组长，成员包括相关职能部门负责人。(2)领导小组内设办公室为应急部，组成应急工作组：医疗救护组(包 括医疗卫生救援应急队和应急医疗救援专家 组)、宣传组、后勤保障组，视情况设置通讯保障组、安全保卫组、维修抢险组等。 

问：2020 年我院脆弱性分析调查报告显示突发事件相关风险值排名前 5 位分别是？ 

答：破坏性地震 68.23%、信息系统瘫痪事件 48.63%、跳楼意外事件 43.96%、医疗纠纷 43.50%、供氧供电供气故障 43.07%。

问：突发公共事件主要分为哪几类？医院事故灾害事件包括哪些内容？ 

答：(1)突发公共事件是指突然发生，造成或者可能造成重大人员伤亡、财产损失、生态环境破坏和严重社会危害，危及公共安全的紧急事件，分为自然灾难、事故灾难、公共卫生事件和社会安全事件四大类。(2)医院事故灾难事件包括 医院建筑物发生的火灾、倒塌、拥挤踩踏等重大安全事故、重大交通安全事故、溺水事故、大型群体活动公共安全事故，造成重大影响和损失的后勤供水、电、热、油等事故，重大环境污染和生态破坏事故，影响医院安全与稳定的其它突发灾难事故等。

问：突发公共事件时，新闻媒体到科室采访，科室能否自行接待？ 

答：不能，由院办统一协调，由新闻发言人具体发布相关信息。

问：医院哪些事件属于特别重大突发公共卫生事件(Ⅰ级)？ 

答：(1)医院发生的肺鼠疫、肺炭疽、传染性 非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、群体性不明原因疾病、新传染病以及我国已经消灭的传染病等达到国务院卫生行政部门确定的特别重大突发公共卫生事件标准的。(2)医院实验室保存的烈性病株菌、毒菌、毒种等丢失。(3)发生在医院的、国务院卫生行政部门认定的其他特别重大突发公共卫生事件。

问：突发事件报告应包括哪些内容？

答：(1)必须报告的信息包括：事件名称、发生地点、发生时间、波及人群、潜在的威胁、已采取措施、报告单位、报告人及通讯方式等。(2) 尽可能报告的信息：事件的性质、范围、危害程度、可能原因、已采取的措施、发生死亡的分布及可能的发展趋势。 

问：我院食物中毒突发事件的应急处理流程如何？

答：(1)在怀疑发生集体食物中毒时，及时向科主任、护士长和院总值班室汇报。(2)一旦发生食物中毒，负责人应及时向医院领导如实反映情况，医院则向县食品卫生监督检验所和县卫计局 报告。报告内容包括：发生食物中毒的单位、地址、时间、中毒人数及死亡人数，主要临床表现，可能引起中毒的食物等。具体的处理包括：A.停止食用有毒食品；B. 采集病人的标本，以备送检；C.对病人的急救治疗，主要包括急救(催吐、洗胃和灌肠)、对症处 理和特殊治疗。有毒食品的处理。有毒食品可能剩余很少，也可能很多，处理包括：A.保护现场、封存有毒 食品或疑似有毒食品；B.追加已售出的有毒食品 或疑似有毒食品；C.对有毒食品进行无害化处理 或销毁。

1.3.2 院科两级人员紧急替代程序：

1.3.2.1 职能科室人员紧急替代程序与替代方案

各职能科室应做好岗位轮换及岗位培训，保证出现突发事件时能顺利实现人员替代。(1)医院行政总值班人员因故不能值班的，由院务部负责安排替代人员。(2)医疗工作出现突发事件，由医教部负责安排替代人员。(3)护理工作出现突发事件，由护理部负责安排替代人员。(4)医院安全保卫事务出现突发事件，由医教部负责安排替代人员。(5)水、电、气、供应、保洁、排污、配送、 担架等事务出现突发事件，由医学工程部和后勤 保障部协调安排替代人员。(6)医疗设备、病房加床等事务出现突发事件，由后勤保障部安排替代 人员。(7)医院计算机及网络信息系统出现突发事件，由信息科安排替代人员。(8)挂号收费等事务 出现突发事件，由财务部安排替代人员。 

1.3.2.2 业务科室人员紧急替代程序与替代方案

白天：因工作繁忙而当班人员不足，或当班医务人员因突发情况不能坚持完成工作时，当班医务人员需向科主任报告，请求派相应人员替代。如有必要，可报医教部，予以协调跨科调配。夜间及节假日：因工作繁忙而当班人员不足，或当班医务人员因突发情况不能坚持完成工作时，由当班人员负责联系二线值班人员接替，并报科主任。如有必要可报医院总值班，总值班联系医教部予以协调解决。 各临床医技科室必须安排上级医师二线值班或三线值班。

1.3.2.3 门诊人员紧急替代程序与替代方案

专家门诊医师因突发情况不能出诊，应及时报告本科室主任，及上报医教部，并安排其他相应职称的人员出诊。门诊负责人及导诊护士发现门诊医师缺岗时，应及时通知科主任安排相应的人员替代。

1.3.2.4 急诊工作人员替代程序与替代方案 

因工作繁忙而当班人员不足、或当班医务人员因突发情况不能坚持完成工作时，当班医务人员需向科主任报告，请求派相应人员替代。如有必要，可报医教部，予以协调跨科调配。接班人员未到岗时，交班人员不能擅自离岗。正常上班时间以外或节假日急诊科有急诊患者需要会诊，发现相关科室会诊人员缺岗时，应及时通知医院行政总值班或相关科室主任安排相应的人员到岗应诊，不得延误对急诊患者的诊治。

1.3.2.5 术中人员紧急替代程序与替代方案

手术中若发生手术人员，尤其是手术者因突发情况不能坚持完成手术时，由其下一级医师(第一助手)暂时替代其处理紧急情况，同时向所在的科主任报告，请求派相应资质的医师上台完成手术，必要时上报医教部协调解决。 

1.3.2.6科室负责人紧急替代程序与替代方案

业务部门负责人因事不在岗，应指定部门临时负责人，临时负责人的指定对象依次为副主任、医疗组负责人、高级职称人员、中级职称人员。因突发情况未指定临时负责人的，由医教部科负责指定。职能部门负责人因事不在岗，应指定部门临时负责人，临时负责人的指定对象依次为副主任、干事。因突发情况未能指定临时负责人的，由医院办公室负责指定。科室负责人请假外出前，应按中层干部外出请假的规定办理请假手续，并指定临时负责人。

1.4 法律法规篇： 

了解本岗位相关的常用法律法规。

1.5 医院文化篇： 

1.5.1 建院宗旨：救死扶伤、奉献社会。

1.5.2 院徽： 

问：我院院徽的内涵是什么？ 

答：基本元素是一根盘绕灵蛇的神杖镶嵌在橄榄枝托起的平昌县域地图上。主色调：蓝色，白色。蓝色代表智慧和精湛，白色代表纯净与神圣，橄榄枝代表和平与健康，神杖代表驱魔和除邪，整个图案寓意着一切以病人为中心，全心全意为人民的健康保驾护航。 

1.5.3 院训：诚信、友爱、求精、创新。

1.5.4 医院目标：服务好、技术好、质量好，群众放心。

1.5.5 医院愿景：医院发展、员工幸福、人民受益。

1.5.6 医院价值取向：

一切以病人为中心，全心全意为人民的健康保驾护航。

1.6 医院概况：

我院始建于1950 年。

问：我院有多少在职职工？其中卫生技术人员有多少？

答：截止2020 年，我院在职职工1073 人，其中卫生专业技术人员970 人，高级职称人员128 人。

问：我院的编制床位是多少？ 

答：我院的编制床位数是850 张，其中本部600 张，信义院区250 张，实际开放床位1471 张。 

问：我院有多少临床科室？多少医技科室？多少病区？

答：我院共有临床系列科室25 个、医技系列科室11 个、门急诊系列科室6 个，行政职能部门 33 个。

问：我院的重点专科有哪些？

答：神经内科是四川省县级医院重点专科，同时肿瘤科、呼吸内科、普外科、妇科、产科、儿科在建中；心血管内科、神经外科是市级重点专科，内分泌科、消化内科、泌尿外科、骨科、眼耳鼻咽喉科在建中。

1.7 医院管理：

1.7.1 院务：

问：三级医院必备管理委员会有哪些？

答：医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、护理质量与安全管理委员会、医院感染管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、伦理委员会、医疗技术临床应用管理委员会。 

问：我院院务公开包括哪些类别和内容？公开的范围包括哪些？ 

答：我院院务公开办公室设在院务部，公开的内容包括：医院概况(包括医院基本情况和机构环境)、医疗服务(包括服务告知、价格及收费) 以及医院管理(包括行风廉政建设、院务公开组织管理、“三重一大”制度落实、医院财务运行状况、年度计划、年度总结、五年规划、业务管理、教学科研管理工作及职工关注事项)。根据院务公开的不同内容,公开的范围包括面向社会公开、面向患者公开、面向院内公开和面向职工公开。

问：我院院务公开有哪些形式？院务公开工作有无监督机制？ 

答：(1)通过医院各种文件、公告、通报、通知等形式公开院务；(2)通过党政工联席会、中层干部会、职工代表大会、职代会工作委员会、院内人大、政协委员座谈会、职工座谈会、离退休人员座谈会等各种会议公开院务；(3)基建、设备物资招标、重大改革发展、职工生活福利等工作程序及情况，并在职工代表大会上进行通报；(4) 在院区设置院务公开栏，适时公布医院改革与发展的重要信息；(5)利用网站、工作简报、报刊、微信公众号等传播媒体公开院务；(6)其他院务公开形式。 我院党办对院务公开工作进行监督。

问：科务公开内容？

答：科务公开主要内容：(1)医院和科室的重大决策事项、年度发展计划、目标任务；(2)科室评先、晋升、晋级推荐程序方法；(3)科室绩效分配原则、方案；(4)中层干部会、职代会精神；(5)科室对职工的考核标准，科室制定的奖惩办法；(6)科室每月完成医院下达 的指标任务情况；(7)其他按照法律法规或有关规 定应向职工公开的内容。 

问：科务公开的形式？

答：(1)对社会和患者公开的形式下：公告栏、宣传栏；电子显示屏；就医指南和宣传资料；医院网站；上墙的温馨提示等。(2)对职工公开的形式下：晨会交班、科室管理会、黑板留言、书面告知、民主生活会等。

1.7.2 党建及医德医风工作：

问：什么是“三重一大”？

答：重大决策、重要人事任免、重大项目投资、大额资金使用。

问：医务人员的岗位职责医德医风要求？

答：文明礼貌，优质服务，尊重患者权利，注重构建和谐医患关系；因病施治，严格诊疗规范，遵纪守法，廉洁行医。

问：医院窗口服务人员的岗位职责医德医风要求 

答：态度和蔼可亲，服务热情周到；着装整洁，举止端庄，语言文明规范。

问：国家卫健委对医疗行风建设“九不准”规 定有哪些？ 

答：(1)不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩；(2)不准开单提成；(3)不准违规收费；(4)不准违规接受社会捐赠资助；(5)不准参与推销活动和违规发布医疗广告；(6)不准为商业目的 的统方；(7)不准违规私自采购使用医药产品；(8) 不准收受回扣；(9)不准收受患者“红包”。

问：我院有无医德医风建设的奖惩措施和规章制度？ 

答：有奖惩措施和规章制度，主要有：(1)廉洁行医制度；(2)加强领导干部和工作人员廉洁从业管理的规定；(3)关于进一步规范行业行为严禁接受各种形式商业贿赂的规定；(4) 平昌县人民医院工作人员收受“红包”回扣处理规定；(5)社会监督制度；(6)医德医风查房制度 及处理患者投诉管理规定等。

问：“四个意识”指的是什么？ 

答：政治意识、大局意识、核心意识、看齐意识。

问：“两个坚决维护”指的是什么？ 

答：坚决维护习近平总书记核心地位，坚决维护党中央权威和集中统一领导。

问：习近平新时代中国特色社会主义思想的主要内容？

答：八个明确、十四个坚持。 

问：党的五大建设具体内容？

答：政治建设、思想建设、组织建设、作风建设、纪律建设。其中，政治建设是根本性建设。 

问：“四个全面”战略布局指的是什么？ 

答：全面建成小康社会、全面深化改革、全面依法治国、全面从严治党。 

问：“五大发展理念”指的是什么？ 

答：创新、协调、绿色、开放、共享。

问：“五位一体”总布局是什么？ 

答：经济建设、政治建设、文化建设、社会建设、生态文明建设。

问：“四个自信”指的是什么？ 

答：道路自信、理论自信、制度自信、文化自信。

问：“两学一做”指的是什么？

答：学党章党规、学系列讲话，做合格党员。 

问：党员“四个合格”是什么？

答：政治合格、执行纪律合格、品德合格、发挥作用合格。 

问：“两个一百年”奋斗目标是什么？

答：在中国共产党成立一百年时全面建成小康社会，在新中国成立一百年时建成富强民主文 明和谐的社会主义现代化国家。

问：首问负责制要求是什么？

答：医院所有工作人员对于每一位问询的人员必须认真、耐心解答，不含糊其辞，不乱解释，不说“不知道”。 

1.7.3 财务工作：

医院绩效分配方案，详询审计科、财务部。

1.7.4 医院及科室中长期规划及年度计划的主要目标：

问：医院是否制定了远期与中长期规划以及年度计划？

答：①医院制定了远期发展规划，主要是成功创建“三级甲等医院”。②医院制定中长期规划，医院印发了《平昌县人民医院关于制定医疗事业发展“十三五”规划纲要(2016—2020)的通知》，并下发到各科室逐一落实。③医院会根据 年度工作总结情况，分析医院的发展情况，强弱强，补短板，并制定《年度工作计划》，使来年工作有一个明确的导向和目标。 

1.8 安全生产篇： 

1.8.1 平安医院创建知识： 

问：创建平安医院的九点要求是什么？

答：(1)要切实加强医德医风建设。(2)要强化医务人员的执业管理。(3)要严格执行医疗安全规章制度。(4)要增进医患沟通。(5)要规范投诉管理。(6)要做好预约诊疗服务。(7)要建立医疗纠纷应急处理机制预案。(8)要建立医疗安全责任追究制度。(9)要做好宣传工作。 

1.8.2 安全保卫应急预案：

医院所有工作人员应熟知本科室或部门消防灭火应急预案。熟悉预案中自己的分工，熟知本科室消防、病区建筑结构、安全通道口、科室消防器材摆放位置及人员应急分工情况，并能熟练掌握和运用火灾处置流程。

1.8.3 消防安全： 

1.8.3.1 消防安全常识： 

问：现场消防安全要求是什么？

答：(1)医院内严禁吸烟。(2)物品放置规范，严禁锁闭、堵塞疏通通道。(3)每一位员工必须掌握：所在工作区域内灭火器的位置及使用方法、消火栓报警按钮位置、疏散路线、安全出口及疏散楼梯位置。(4)火灾应急处置时，现场员工根据现场实际情况主要进行灭火、报警和组织人员疏散的分工。

问：安全生产的“一岗双责”含义是什么？

答：是岗位工作人员不仅要完成本职范围内的业务工作，同时也必须承担业务范围内的安全生产管理工作和责任。

问：日常消防安全检查内容有哪些? 

答：私拉乱接电线，使用大功率电器，病房内吸烟，违章使用明火，消防设施是否完好有效，消防通道是否畅通。

问：消防安全的“四懂”、“四会”“四个能力” 分别指什么？ 

答：四懂：懂得岗位火灾的危险性；懂得预防火灾的措施；懂得扑救火灾的方法；懂得逃生、疏散的方法。四会：会使用消防器材；会报火警；会扑救初起火灾；会组织疏散逃生。四个能力： (1)检查消除火灾隐患的能力；(2)组织扑救初起火灾的能力；(3)组织人员疏散逃生的能力；(4) 消防宣传教育的能力。 

问：危险品是指什么?

答：具有毒害、腐蚀、爆炸、燃烧、助燃等性质，对人体、设施、环境具有危害的剧毒化学品和其他化学品。包括：易爆炸性物品、放射性物品、化学性毒麻品、压缩气体(高压气瓶)、液化气体(气站、灌装设施)和溶解气体、易燃气体、易燃液体、易燃固体、自燃物品、遇湿易燃物品、氧化剂和有机过氧化物、毒害物品、腐蚀物品等。 

1.8.3.2 消防安全技能： 

问：常见消防器材的使用方法如何？

答：使用灭火器前首先判断灭火器是否在有效期，看灭火器压力表，指针在绿色范围有效，红色范围失效，黄色为压力过大但仍在有效范围。(我院配置有手提式干粉灭火器)。(1)干粉灭火器的使用：先拔掉“销子”，左手持喷嘴，右手持压力把，距火点1.5 米至2 米的距离对准火焰根部进行扫射。(2)消火栓的使用：先打开消火栓，按手动报警，拿出水带，接上水带接口和水枪，再打开水阀。

问：灭火要点： 

答：(1)喷射时稍弯腰部，脸微侧，采取尽可能低的姿势，以便避开热气和烟气。(2)根据火势大小，在距离火源1-5 米之间，对准火源根部，并由近而远，左右平扫喷射，快速推进，直至把火焰全部扑灭。室外使用，由上风向下风喷射。室内窄小空间使用时，灭火后操作者应迅速离开，以防窒息。

问：安全疏散设施有哪些？

答：(1)疏散楼梯、人行梯道和楼梯间；(2) 疏散走道、天桥；(3)安全出口；(4)安全疏散示 意图、应急照明灯、疏散指示标志；(5)应急广播及辅助救生设施等。

问：火灾发生时疏散病人的方法是怎样的?

答：(1)水平疏散：把病人、家属转移到同一楼层其他安全的防火区域。(2)垂直疏散：如火势大、难控制，则采用垂直疏散把病人、家属疏散到大楼以外的地方。(3)对疏散人员实行引导、搀扶或采用担架、推车、轮椅和背、抱、拍等方法，疏散到安全区域。(4)穿过烟雾区时，要弯腰或爬行。

问：火灾发生时，自救、互救、逃生过程中的注意事项? 

答：(1)冷静不要慌张，准确判断火势。(2) 不要往楼上跑。(3)不要乘坐电梯。(4)不要选择 跳楼。(5)不要往浓烟中冲。(6)沿消防安全通道跑。(7)没有烟的地方要迅速通过。(8)有烟用湿毛巾或口罩捂鼻、用水浇身、低姿或匍匐前进。(9)火已烧身时，设法脱掉衣服或就地翻滚，或由他人帮助用被服覆盖，压灭火苗。(10)房间外火 势较大且无法脱身时，一定要关紧门窗，用湿毛 巾、湿布塞堵门缝，或用水浸湿棉被，蒙上门窗，防止烟火侵入，等待救援人员到来。 

1.8.3.3 初起火灾的处置：

问：发生火灾时怎么报警? 

答：报火警 119：详细说明地址(街道、门牌)、 火势大小、燃烧物质、人员多少，留下电话和姓名，派人在路口迎接。注意：火被扑灭后应及时与 119 联系。 

问：我院火灾应急处理流程如何？

答：现场人员应对火灾四步骤(RACE 国际通 用的灭火程序)：(1)救援(Rescue)：在确保自身安全的情况下，帮助受困人员脱离火灾现场。(2) 报警(Alarm)：利用就近电话或手动报警按钮，迅速向医院保卫科：6238660 或 119 报警：报警时讲清楼层/部门、起火部位、火势大小、燃烧物质 和报警人姓名。(3)限制(Confine)：关上着火房间的门窗，关闭防火门，防止火势蔓延。(4)灭火或 疏散(Extinguish or evacuate)：第一，火势不大，用灭火器灭火。(现场人员及时灭火很重要，控制住初期火势就不用进行人员疏散)；第二，火势过猛，尽快撤离；第三，做好解释沟通，有序组织着火区域人员撤离；第四，对于不能行走的患者，采用抬、背、抱等方式转移；第五，疏散 时用湿毛巾捂住口鼻，沿墙边按疏散指示标志方向逃生；第六，严禁使用电梯。 

问：初期火灾的扑救方法是怎样的? 

答：(1)冷却法：将灭火剂直接喷酒在燃烧着的物体上，使燃烧物质停止燃烧；用水进行冷却灭火，这是扑灭火灾的常用方法。(2)室息法：防止空气流入燃烧区，或用不燃物质冲淡空气中氧的含量，使燃烧物质由于断绝氧气的助燃而熄灭。(3)隔离法：将燃烧物体与附近的可燃物质隔离或散开，使燃烧停止，这是比较常用的灭火方法。(4)抑制法：使用灭火剂干扰和抑制燃烧的链式反应，使燃烧过程中产生的游离基消失，从而使燃烧反应停止。 

1.8.3.4 应急技能与防灾技能：

问：我院氧气故障应急处理流程如何？

答：(1)立即启用备用应急氧气源(氧气枕或 氧气筒)，保证患者供氧，向患者或家属做好解 释及安抚工作。(2)大面积故障通知后勤保障部，必要时汇报主管领导或院总值班领导。(3)后勤保障部提供足量备用氧气并及时排除故障。(4)密切观察用氧患者病情并做好记录。

问：中心吸氧装置出现故障的应急预案及处理流程? 

答：(1)中心吸氧装置出现故障，立即打开备 用氧气袋，调节氧流量连接吸氧管，继续为患者吸氧，并向患者及家属做好解释、安慰工作。(2) 必要时将备用氧气筒装置推至床旁，给予吸氧。 (3)应用过程中密切观察患者缺氧有无改善以及其他病情变化。(4)通知后勤保障部进行维修。

问：我院群体踩踏伤害事件应急处理流程如何？

答：(1)在现场发现就诊人员过于集中拥挤有可能发生意外事故时，及时向保卫科报告，报告事件发生地点和现场情况。(2)保卫科及时调度安保人员现场维持秩序，确保人员疏散。(3)必要时向分管院领导报告，分管院领导作出判断后应及时向院长进行汇报。 

问：地震发生时应急处理流程如何？ 

答：(1)地震来临时紧急示警。(2)关闭电源、水源、气源。(3)强烈地震时→撤离患者到医院前 天使广场避难场所。(4)情况紧急不能撤离，积极寻找有支撑的地方(如墙角、小面积卫生间、坚固的桌下等)蹲下或坐下→维持秩序。 

问：失窃应急处理流程如何？

答：(1)发现失窃，保护现场；(2)报告保卫 科、护士长或院总值班；(3)安抚患者及家属，维持病室秩序；(4)协助调查。

问：遭遇暴徒应急处理流程如何？ 

答：(1)遇到暴徒，保持冷静。(2)正确分析 和处理，尽力躲避或设法撤离，有条件的采取正 当防卫。(3)设法呼救，同时报告保卫科、院总值班或110。(4)尽力保证患者、自身及国家财产安全。安抚患者和家属。(5)观察暴徒特征，注意其逃走的方向。(6)协助保卫人员调查→恢复病室工作秩序。

1.8.3.5 停电的对策程序：

问：我院停电应急处理流程如何？ 

答：(1)及时向医学工程部报告停电故障：6239758，必要时报告医院总值班室：6222658。(2)启动科室备用应急照明工具(应急灯、手电 筒)。(3)医务人员巡视患者情况，作好解释工作。通知患者及家属留在原位，防止混乱而导致其他突发事件的发生。(4)评估危重患者并提供应急措施。如使用呼吸机的改用简易呼吸器辅助通气、监护仪改用充电监护仪等。做好相应记录，及时汇报主管领导或院总值班。(5)医学工程部部尽快组织抢修。(6)根据停电情况，必要时服从应急指挥有序转移或疏散病人。

问：医院的应急供电方式？

答：(1)自备发电机供电：当出现停电时，启用自备发电机组发电。我院现有1 台200 千瓦发电机组，如遇突然停电，可在3-5 分钟内给全院科室恢复供电。(2)突发事故处理：当重要科室(手术室、ICU)灾害事故造成停电或因线路故障，出现供电突然中断且短时间内不能恢复供电时，医学工程部接科室通知后，可立即启用自备发电机对仪器设备进行供电，保障医疗救治的顺利进行。 

1.8.3.6 停水的对策程序： 

问：我院停水应急处理流程如何？ 

答：(1)立即通知医学工程部，及时汇报主管领导或院总值班。(2)优先保障医疗工作用水。(3) 医学工程部及时排除故障，启用备用水源。(4) 医务人员加强病情观察，做好危重患者病情记录，必要时汇报主管领导或院总值班。(5)当发生 重大突发事件或遭受自然灾害导致全院范围停水时：医务人员根据停水情况，必要时取消接台手术和择期手术，根据病情有组织地疏导转院或离院，向患者及家属做好解释工作。(6)医学工程部与上级主管单位联系，争取政府援助(洒水车、119 等)。(7)医学工程部与饮用水供应商联系，提供人员饮用水。

1.8.3.7 无烟医院：

问：我院控烟工作如何组织落实？ 

答：我院为无烟医院，所有室内场所完全禁烟，并在门诊大厅、咨询台、入院处、临床医技 窗口等处有明显禁烟标识，咨询服务人员、保卫科工作人员及全院医务人员都是义务宣传员与监督员。我院工作人员着工作服不能在院区内任何场所吸烟。 

1.8.3.8 电梯故障： 

电梯事故的应急措施： (1)接到电梯事故报告后，电梯值班人员立即向监控中心核实情况；(2)通知电梯主管及维保单位，组织应急小组前往现场；(3)安抚好轿厢内乘 客，协助维保公司维保人员安全有效地把乘客解救出来；(4)维保人员查明故障原因，修复后方可恢复正常运行；(5)如解救过程中，被困乘客有出现晕厥、神志昏迷(尤其是老人或小孩)，应立即通知医护人员到场，以便被困人员被救出后即可进行抢救。

1.9 预防保健篇： 

1.9.1 职业防护和职业暴露：

问：什么叫医务人员的职业暴露？包括哪些常见类型？ 

答：职业暴露主要是指医务人员在院内从事 规范的诊断、治疗、护理、检验等工作过程中，意外受到病原体或含有病原体的污染物的沾染、损伤，或意外吸入等，造成感染或可能造成感染的情况。最常见的暴露类型为针刺伤、皮肤或粘膜暴露。 

问：锐器伤和粘膜暴露后怎么进行局部紧急处理？ 

答：一挤、二冲、三消毒、四报告。(1)锐器刺伤及破损皮肤的局部紧急处理：A.挤：在伤口由近心端向远心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，禁止进行伤口的局部挤压。B.冲：用流动水冲洗5-10 分钟。C.消毒：用碘酒、酒精、碘 伏、皮肤消毒剂消毒伤口。必要时包扎伤口。(2) 完整皮肤、粘膜暴露后的局部紧急处理：A.皮肤 接触病人的血液、体液后应立即用流动水清洗被污染的皮肤。B.粘膜暴露(如血液飞溅到眼睛内) 应立即用生理盐水冲洗被污染的粘膜。 

问：职业暴露后如何报告处理？ 

答：(1)医务人员发生职业暴露后应及时报告预防保健科，并在院感软件系统填写职业暴露表，内容包括科室、姓名、暴露时间、暴露方式及部位、暴露源类型、处理方法等；(2)根据暴露情况采取相应预防措施，预防保健科定期追踪观察并记录。 报 告 电 话 ： 上 班 时 间 报 告 预 防 保 健 科 (8:00-12:00，14:30-18:00)，下班时间外及节假日报告医院总值班(电话：6222658)并及时处理。 

问：医疗锐器伤的防护措施是什么？ 

答：(1)进行侵袭性诊疗、护理操作时，要保证充足的光线，防止锐器刺伤或者划伤。(2)禁止手持针等锐器随意走动。(3)禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。禁止将针等锐器徒手传递。(4)禁止徒手毁损、弯曲针头或用双手回套针帽；如用后的针不能立即处理，应使用单手回 套法。(5)使用后的锐器应当立即直接放入耐刺、 防渗漏不满的利器盒中。利器收集箱放置位置合适，便于利器丢弃。(6)需重复使用的利器，应放 在防刺的容器内，以便运输、处理和防止刺伤。 

问：接触传播疾病如何防护？ 

答：(1)接触病人血液、体液、分泌物、排泄 物时必须戴手套；手上有伤口时应戴双层手套。离开隔离病室前，接触污染物品后脱去手套，洗手和／或手消毒。(2)手套一经刺破、损坏应立即摘掉手套，洗手并更换新手套。当操作要求灵活性时应戴一副合适的手套。(3)有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，应当戴具有防渗 透性能的口罩、防护眼镜；(4)从事可能污染工作服的操作，穿戴隔离衣；离开病室前，脱下隔离衣，按要求悬挂，每天清洗与消毒；使用后的一次性隔离衣按医疗废物处置。

问：爱婴医院有哪些规定？

答：禁止“三奶”：奶瓶、奶嘴、奶粉。拒绝 “两非”(禁止非医学需要胎儿性别鉴定、禁止非医学需要选择性别人工终止妊娠) 

1.9.2 传染病防治： 

问：什么是传染病的疫情信息监测报告内容?

答：报告内容包括常规疫情报告(法定传染 病报告)、特殊疫情报告(爆发疫情、重大疫情、灾区疫情、新发现的传染病、突发原因不明的传染病)、传染病菌中、毒种丢失的报告。 

1.10 医院感染篇： 

1.10.1 手卫生： 

问：什么叫手卫生？ 

答：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 

问：洗手的定义？ 

答：指医务人员用肥皂或者皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。 

问：卫生手消毒的定义？

答：指医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。

问：外科手消毒的定义？ 

答：指外科手术前医务人员用肥皂(皂液)和 流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程，使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。

问：手卫生揉搓的时间是多少？ 

答：手卫生揉搓的时间为15-20秒，不少于15秒钟。 

问：七步洗手法具体内容是什么？ 

答：(内、外、夹、弓、大、立、腕)即：第一步：掌心相对，手指并拢，相互揉搓。第二步：手指交叉，掌心对手背揉搓，交替进行。第三步：掌心相对，双手交叉沿指缝相互揉搓。第四步：双手互握互搓指背。第五步：拇指在掌中转动揉搓，交替进行。第六步：五指并拢指尖在掌心旋转揉搓，交替进行。第七步：一手握住另一手腕部旋转揉搓，交替进行。 

问：手卫生时机？

答：手卫生时机：两前三后。两前：接触病人前、无菌操作前，三后：接触病人后、接触病人周围环境后、接触血液(体液、分泌物、排泄物)后。 

问：医务人员在哪些情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒？

答：(1)接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。(2)直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染病患者污物之后。

问：三级医院评审标准对手卫生的正确率是多少？

答：三级医院评审标准要求“医院全员手卫生正确率≥95%，重点科室(手术室、新生儿室、产房、重症医学科、血透室等)医务人员手卫生正确率达100%，医院全员手卫生依从性≥95%。 

问：手卫生合格的标准是什么？ 

答：卫生手消毒，监测的细菌菌落数应 ≤10cfu/cm2。外科手消毒，监测的细菌菌落数应 ≤5cfu/cm2。 

1.10.2 院感管理制度： 

所有人都应知晓本部门相关院感制度、消毒 隔离制度与措施，尤其是重点部门如ICU、供应 室、手术室、新生儿室等。 

问：医院感染管理体系由哪些机构组成？ 

答：我院实行医院感染三级管理，三级机构分别为：医院感染管理委员会、医院感染管理科 (简称院感科)、临床科室医院感染管理小组。

问：医疗废物的定义是什么？分为哪几类？ 处理的基本原则是什么？医疗废物产生科室处理流程及院内处理流程如何？

答：(1)医疗废物：指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。(2)医疗废物分为：感染性废物、损伤性废物、病理性废物、化学性废物和药物性废物。(3)熟悉医疗废物分类目录。(4)医疗废物处理的基本原则是分类收集、不得混装。(5)医疗废物科室处理流程： 分类收集→扎口→称重→交接。 

问：消毒、灭菌应遵循哪些原则？ 

答：(1)对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心 (CSSD)回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。 (2)进入人体无菌组织、器官、腔隙或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌。(3)接触完整皮肤、完整黏 膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。诊疗用品如血压计袖带、听诊器等，保持清洁，遇有污染应及时先清洁，然后采用中、低效的消毒剂进行消毒。压脉带用后由消毒供应中心集 中处理。(4)应保持诊疗环境表面的清洁与干 燥，遇污染应及时进行有效的消毒；对感染高 风险的部门应定期进行消毒。 

1.11 心肺复苏篇： 

心肺复苏标准操作流程CPR

首先评估现场环境安全：(1)意识的判断：用双手轻拍病人双肩，问：“喂！你怎么了？”告知无反应。(2)检查呼吸：观察病人胸部起伏5-10 秒 (1001、1002、1003、1004、1005…)告知无呼吸。(3)呼救：来人啊！喊医生！推抢救车！除颤仪！(4)判断是否有颈动脉搏动：用右手的中指和食指从气管正中环状软骨划向近侧颈动脉搏动处，告之无搏动(数1001，1002，1003，1004，1005…判断五秒以上10 秒以下)。(5)松解衣领及裤带。(6)胸外心脏按压：两乳头连线中点(胸骨中下1/3 处)，用左手掌跟紧贴病人的胸部，两手重叠，左手五指翘起，双臂深直，用上身力量用力按压30次(按压频率为100-120 次∕分，按压深度至少5~6cm) (7)打开气道：仰头抬颌法。口腔无分泌物，无假牙。(8)人工呼吸：应用简易呼吸器，一手以“CE” 手法固定，一手挤压简易呼吸器，每次送气400-600ml，频率10-12 次/分。(9)持续2 分钟的高效率的CPR：以心脏按压：人工呼吸=30：2 的比例进行，操作5 个周期。(心脏按压开始送气结束) (10)判断复苏是否有效(听是否有呼吸音，同 时触摸是否有颈动脉博动)。(11)整理病人，进一步生命支持。 

提高抢救成功率的主要因素： 

(1)将重点继续放在高质量的CPR上 ；(2)按压频率为100-120次∕分；(3)胸骨下陷深度至少5 ㎝，避免超过6cm；(4)按压后保证胸廓完全回弹；(5)胸外按压时最大限度地减少中断；(6)避免过度通气 。

注意事项：(1)口对口吹气量不宜过大，一般不超过1200 毫升，胸廓稍起伏即可。吹气时间不宜过长，过长会引起急性胃扩张、胃胀气和呕吐。吹气过程要注意观察患(伤)者气道是否通畅，胸廓是否被吹起。(2)胸外心脏按术只能在患(伤)者心脏停止跳动下才能施行。(3)口对口吹气和胸外心脏按压应同时进行，严格按吹气和按压的比例操作，吹气和按压的次数过多和过少均会影响复苏的成败。(4)胸外心脏按压的位置必须准确。不准确容易损伤其他脏器。按压的力度要适宜，过大过猛容易使胸骨骨折，引起气胸血胸；按压的力度过轻，胸腔压力小，不足以推动血液循环。(5)施行心肺复苏术时应将患(伤)者的衣扣及裤带解松，以免引起内脏损伤。 

1.12 患者安全目标篇： 

问：患者有哪些合法权益？ 

答：患者与医疗活动相关的权益有：生命权、健康权、身体完整权、器官处置权、就医选择权、知情同意权、隐私权、财产权、肖像权、意见建议权、索取病例资料权、诉讼权……等。

问：患者身份识别制度包括哪些内容？ 

答：(1)患方如实填写信息。(2)由入院处为患者编具唯一住院号，病房护士佩戴腕带前核实患者姓名，由患者自诉姓名。(3)住院患者实施条码(腕带)管理。门诊和急诊实施就诊卡号管理。(4)身份不明患者以无名氏 n(n=1、2……)+日期表示，确认身份后及时修改。(5)收费室、门诊、入院处、住院部的医生/护士评估处置患者时需核对信息，发现不符应及时纠正。(6)重点关注：危重患者、新生儿、婴幼儿、老年人、精神异常者、手术患者及不愿提供个人信息、语言沟通不畅或有疑问者。(7)各项诊疗活动严格执行“查对制度”，准确识别患者身份。(8)患者识别方法：2 种以上方式(住院号/床号+姓名)，形式：腕带+询问。(9)意识清楚患者核对时让患者或近亲属陈述患者姓名，无法沟通者请在场的家属或知晓者陈述患者身份。(10)腕带正确佩戴，字迹清楚，松紧适宜，完整可用。字迹模糊及时更换。(11)执行护理治疗操作时：需严格查对腕带。(12)落实各关键流程(急诊、病房、手术室、重症医学科之间转运)的患者识别措施、交接程序与记录(详见患者转科时的身份识别流程)。(13)各级质量与安全管理组织定期督导，持续改进。 

问：对新生儿、意识不清、语言交流障碍患者如何进行身份识别？

答：(1)有家属在床旁的：腕带+询问，在场家属或知晓者陈述患者的身份(住院号+姓名)。(2)无家属在床旁的：腕带+床头卡(住院号+姓名)。

问：腕带标识管理制度包括哪些内容？

答：(1)腕带标识是患者专用信息。(2)住院 患者、急诊留观室及抢救室患者、母婴同室新生儿均应佩戴腕带。(3)入院时护士应核对腕带信息 无误后，为患者佩戴腕带。(4)向患者说明注意事项及重要性。(5)腕带松紧适宜，局部皮肤完整， 血液循环好，一般戴于上肢腕部，腕带正面向上， 特殊情况可佩戴于其他部位。(6)诊疗操作前，应认真核对腕带，确认无误后方可执行。(7)腕带遗失、破损或字迹不清，应重新佩戴。(8)定期检查 /督导，持续改进。患者安全目标及措施(十大安全目标) 

一、正确识别患者身份 

(一)严格执行查对制度，确保对正确的患者实施正确的操作和治疗。识别时应至少使用两种标识确认患者身份，如姓名、病案号、出生日期等，但不包括患者的床号或病房号。

(二)在实施输血等关键治疗时，应采用双人独立核对识别患者身份。

(三)对术中患者、精神疾病、意识障碍、语言障碍等特殊患者，应有身份识别标识(如腕带、 指纹等)。

(四)鼓励应用条码扫描、人脸识别等身份信息识别技术，但仍需口头查对。

(五)加强新生儿身份识别管理。 

二、确保用药与用血安全 

(一)规范药品管理流程，对高警示药品、易混淆(听似、看似)药品有严格的贮存、识别及使 用要求。

(二)严格执行麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊药品，以及药品类易制毒化学品、抗肿瘤药物的使用与管理规范。

(三)规范临床用药医嘱的开具、审核、查对、 执行、点评制度及流程。制定并执行药物重整制度及流程。

(四)建立和实施抗菌药物管理的诊疗体系和 技术规范。 

(五)制定并严格执行静脉用药调配中心操作规范、审核、查对、安全配送制度与流程。 

(六)建立并严格执行储血、配血、发血、输血制度和流程，落实输血前指征评估和输血后效果评价，实行输血信息系统全流程管理。 

三、强化围手术期安全管理

(一)制定并实施择期手术(包括日间手术)必 要的术前检查与评估，加强围术期相关学科协作，强化术前、麻醉前病情评估及术后访视等制度的规范落实。

(二)制定并实施统一的手术及有创操作的部位标识流程，由实施手术的医生标记手术部位，标记时应在患者清醒和知晓的情况下进行，并将其纳入术前核对流程予以执行。

(三)建立手术安全核查及手术风险评估制度和流程，落实世界卫生组织手术安全核对表，并提供必需的保障与有效的监管措施。

(四)预防性抗菌药物选择与使用应符合相关规范。 

(五)加强围术期疼痛管理。 

(六)加强孕产妇安全分娩管理，落实世界卫 生组织安全分娩核查表实践指南。 

(七)建立完整的标本采集、标识、运输、交接和报告制度，实现标本全流程可追溯管理。

四、预防和减少健康保健相关感染

(一)建立健全医院感染管理组织体系与制度，落实医院感染监控指标并持续改进。

(二)提高医务人员手卫生依从性，为执行手卫生提供必需的设施和有效的监管。

(三)使用合格的无菌医疗用品，遵循无菌操 作要求。确保安全注射。安全处理医疗废物。

(四)建立抗菌药物管理和监测机制，制定多重耐药管理制度。 

(五)落实呼吸机相关肺炎、血管导管相关感染、导尿管相关尿路感染等器械相关感染的防控措施，加强相应感染监测与反馈。

(六)开展手术部位感染目标性监控，落实相应预防措施。 

五、加强医务人员之间的有效沟通

(一)建立医务人员间有效沟通机制，规范信 息交接流程，保障相关医疗照护措施落实到位。

(二)加强跨专业协作，倡导多学科诊疗模式，为医务人员提供多种沟通方式和渠道，提升团队合作能力。

(三)建立健全临床“危急值”报告制度，规范并落实操作流程。

(四)建立不良事件自愿报告及强制性报告的制度和流程，倡导从错误中学习，构建公正的患者安全文化。

(五)合理配置人力资源，关注医务人员的劳动强度对患者安全的影响。 

(六)防范医院暴力，确保“安全的人员”在“安全的环境”中执行“安全的医疗照护”。 

六、防范与减少意外伤害 

(一)加强高风险意外伤害人群管理，制定相关风险防范应急预案。

(二)落实跌倒、坠床、压力性损伤、走失等意外事件的风险评估。 

(三)识别具有自我攻击风险的患者，评估自我伤害、拒绝饮食、自杀倾向等行为，制定相应 防范措施和应急处置预案。 

(四)完善意外伤害的报告及处置流程，有效降低伤害程度，改进相关风险防范能力。

(五)加强对患者及其家属意外伤害防范的教育。

七、提升管路安全

(一)建立管路安全的管理制度和风险评估流程。

(二)建立管路事件的监测流程，及时处置管路事件，减少对患者的伤害。 

(三)建立管路事件的报告流程并鼓励主动上报，对管路事件的发生原因及时进行分析和改进，有效减少管路事件的发生。

(四)落实非计划拔管风险防范措施，建立相应防范和处置预案，并进行有效演练。

(五)加强对医务人员管路安全的培训，鼓励 和教育患者及其家属主动参与管路安全管理。 

八、鼓励患者及其家属参与患者安全 

(一)提高医务人员对患者参与医疗照护过程重要性的认识，及时有效地与患者及其家属进行信息沟通。

(二)为患者提供多种方式与途径参与医疗照护过程，协助其正确理解与选择诊疗方案。

(三)鼓励患者及家属主动参与患者身份识别、手术操作部位确认、输液输血、药物使用、 患者转运等诊疗过程。

(四)引导患者就诊时提供真实病情和相关信息，注重保护患者隐私。 

(五)为患者提供多种形式的患者安全教育培训，帮助和指导患者建立更好的健康意识，提升健康素养。

九、加强医学装备安全与警报管理

(一)建立医学装备安全使用与管理制度。确保急救和生命支持类设备的及时性、可用性和安全性。

(二)建立医学装备安全使用的培训计划，加强对相关医务人员的培训和考核。 

(三)加强对医疗设备警报的管理，提升警报 管理意识，制定警报设置制度和规范及警报响应和处置流程。

(四)鼓励监测并上报医学装备相关不良事件，鼓励评价医学装备的安全性和有效性。 

十、加强电子病历系统安全管理

(一)加强医院电子病历系统的安全等级管理。

(二)加强对电子病历系统的培训，有效避免电子病历系统的使用错误。 

(三)加强电子病历系统的登录和使用者权限管理，强化患者隐私保护。

(四)确保录入内容的标准、完整及准确，避免由于复制、粘贴所致的错误。

(五)推行电子病历用药医嘱的闭环管理，建立电子病历用药医嘱知识库。有效应用电子病历信息进行医嘱合理用药规范化审核。 

1.13 信息安全篇：

问：我院信息系统运行维护及安全保护如何？信息系统发生故障后如何应急？ 

答：(1)我院实施国家信息安全等级保护制度， 操作权限分组管理，实行身份认证、权限控制。(2) 我院信息系统由信息科统一实施运行维护，周末、节假日安排专人值班，全院运行维护电话：6231739。 (3)我院有信息系统故障应急预案：大面积故障发生 后，应及时报信息科和院总值班(6222658)，由其通报医院相关领导判定是否进入应急状态。当通知进入应急预案时，相关科室恢复手工流程，原则上先救治病人后补记费用。

1.14 重点病种：

1.14.1 重点病种范围：

问：全院性重点病种有哪些？

答：急性创伤、急性呼吸衰竭、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑创伤。 

1.14.2 服务流程与时限： 

参见具体流程图，详询急诊科。

1.14.3 相关科室职责：

了解和本科室相关病种诊治流程，以及本科室、本岗位的职责，详询急诊科。 

1.15“三医”相关知识： 

问：三医联动的定义？ 

答：三医”指医疗、医保、医药。三医联动就是医保体制改革、卫生体制改革与药品流通体制改革联动。

问：三医监管的定义？

答：即“三医”综合监管平台，四川省卫生健康委委托省卫生信息中心利用统计和大数据技术综合分析建设的动态、精准监管平台，对医疗机构、医务人员、医疗行为进行全方位的综合监管。覆盖省、市、县、机构、科室、人员六个层级，是我国首个省级卫生健康行政管理和行业监管平台，有效提升了行业监管水平。 

1.16 质量管理工具篇： 

掌握一种以上管理常用技术工具，能举出本 部门运用质量管理工具的实例。

问：常用的质量管理工具有哪些？

答：(1)传统7 种工具：调查表法、质控图、分类法(分层法)、排列图法(主次因素分析法)、因果分析图法(鱼刺图)、直方图法、散点图(相关图)。(2)PDCA 循环(戴明环)：P(Plan)-计划，确定方针和目标，活动计划；D(Do)-执行，实地去做，实现计划内容；C(Check)-检查，总结执行结果，注意效果，找出问题；A(Action)-行动，对总结结果进行处理。未解决的问题进入下一个PDCA 循环。(3) 追踪方法学(Trace Methodology，TM)是经由接受过专门培训的专家使用特殊的追查方式去检视和感受病人所接受过的医疗服务质量。评价专家沿着病人接受过的诊疗与服务的科室进行访查，同时从病人的角度实地了解服务流程和效果，以确定病人的安全、权利及隐私是否真正受到保障。(4)根本原因分析(Root Cause Analysis，RCA)：是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系统化问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。(5)全面质量管理(Total Quality Management TQM)：指一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过顾客满意和本组织所有成员及社会受益而达到长期成功的管理途径。(6)品管圈(Quality Control CircleQCC)：由相同、相近或互补之工作场所的人们组成数人一圈的小圈团体(又称 QC 小组)，然后全体合作，集思广益，按照一定的活动程序、活用品管七大手法(QC 手法)。