8、管理人员应知应会： 

8.1 目标管理责任制： 

管理人员知晓本部门、本岗位管理责任目标。

问：医院是否有目标管理责任制度？ 

答：医院实行了目标管理责任制度，并通过签订年度科室综合目标管理责任书，将岗位管理责任目标落实到人。

8.2 科室质量管理人员篇： 

8.2.1 质量与安全管理小组：

各质量与安全管理小组的组成、人员岗位职责，如以下问题： 

问：临床、医技科室负责人应当掌握哪些基本情况？

答：本科室工作制度、岗位职责、人员结构、科室建设情况、专业特色及发展情况、前10位病种、前10位手术、工作数量及工作质量指标、临床路径开展情况、病种质量控制情况、科室质 量与安全管理小组开展活动及质量持续改进情况、科室远景规划、科研方向、本年度不良事件改进情况等。 

问：您科室的质量与安全管理小组人员是谁？科室做过哪些持续质量改进项目？

8.2.2 质量与安全管理目标：

知晓本部门各项质量与安全管理目标指标要求，如药品比例、平均住院日等。

8.2.3 质量与安全管理制度和计划：

知晓本部门各项质量与安全管理相关制度及年度计划的主要内容。

8.3 人力资源部： 

8.3.1 急诊科人力资源配置要求：

问：急诊科的相关配备比例是多？ 

答：(1)救护车，护车比2:1。(2)抢救床，护床比2.5:1。(3)留观床，护床比0.5:1。 

8.4 医教部：

8.4.1 急诊患者优先住院机制(医务人员需掌握)：

问：如遇急诊病人该采取什么措施？ 

答：接到突发急诊事件，应立即上报医教部 或医院总值班，组织急诊医师到达现场查看病情，协调各相关科室医师讨论并制定救治方案，进行救治会议全程记录。 

8.4.2 医疗相关法律、法规： 

医教部管理人员了解医疗相关的法律、法规。 

8.4.3 各级政府制定的应急预案：

应急管理工作人员了解各级政府制定的应急预案。

8.4.4 应急管理工作： 

问：国家有哪些关于应急管理方面的法律、法规及应急预案？

答：《中华人民共和国突发事件应对法》《突 发公共卫生事件应急条例》《国家突发公共事件 总体应急预案》《国家突发公共事件医疗卫生救 援应急预案》《全国卫生部门卫生应急管理工作 规范(试行)》《国家突发公共卫生事件应急预案》《全国医疗机构卫生应急工作规范(试行)》等。

问：突发事件的监测和预警？ 

答：根据突发事件危害影响范围，医院设定两个级别的预警及相应级别的应急响应，非影响全院且危害较小的突发事件定位黄色预警，应急响应为相关部门及人员；影响全院且危害较大的突发事件，定为红色预警，应急响应为全院所有部门及人员。 

问：应急预案处理流程如何？ 

答：突发事件发生后，初步判断突发事件的类型，提出是否启动突发事件应急预案的建议。启动应急预案，需经院务会批准，报县卫健局备案。应急预案启动后，应急处理指挥部有权紧急调集人员、储备物资、相关设施、设备等，必要时对人员疏散或隔离，并可依法对传染病疫区进行封锁。所有科室及个人应当服从指挥部的统一指挥、相互配合、精诚协作。应急预案启动后，后勤保障部、医学装备部要尽一切努力充分保障突发事件应急处理所需的医疗救护设备、物资包括生活必需品的供应，药房要保障药品的供应。对参加突发事件应急 处理的工作人员及可能受到影响的人群进行分类指导，制定相应的防护控制措施，提供突发事件防治知识的宣传资料，为应急处理指挥部 及时提供准确的信息。

问：重大事件报告与信息发布？

答：对发生和可能发生突发事件及其潜在隐患立即上报所在科室。临床科室上报医教部；职能部门上报分管领导；节假日休息日上报院 总值班。应急突发事件信息发布需及时、准确、全面，由应急处理指挥部指定医院新闻发言人，严禁其他人参与及发布信息，保证信息的透明度和权威性。

8.4.5 高风险技术操作管理：

问：高危诊疗技术的管理组织及管理流程？ 

答：在医院质量与安全管理委员会领导下设置医疗技术临床应用管理委员会，负责全院高风险诊疗技术项目的准入审批与管理。办公室设在医教部。实施高风险诊疗技术医生的资质准入管理，参照《医务人员资质授权管理制度》《手术分级管理制度》《麻醉医师资格分级授权管理制度》《新技术与新项目准入制度》《重大(特殊) 手术报告审批制度》进行管理，严格按照高风险诊疗操作常规执行。医教部负责建立相应的资格许可授权程序与机制。 

8.5 后勤保障部：

8.5.1 医疗废物及污水：

管理人员及相关处理人员知晓相关规定、流程，详询后勤保障部。

8.5.2 食品安全相关法律法规：

8.5.3 食品卫生知识：

8.5.4 突发食品卫生安全事件： 

管理人员及相关处理人员知晓应急职责与流程，详询后勤保障部。 

8.6 护理部： 

8.6.1 护理制度的修订：

管理人员知晓护理制度修订规定与程序，护理人员知晓修订后的制度。

8.6.2 护理人员资质： 

管理人员知晓护理人员资质审核与履职要求。

8.7 基建科： 

8.7.1 急诊科建设基本要求：

8.8 保卫科： 

作业人员熟悉危险品管理流程，危险品安全事件处置预案及处置程序。

问：医院危险品管理的基本要求是？ 

答：(1)要建立健全并严格落实危险品安全使用和分类管理、检查制度。(2)严格落实专管人员、使用岗位安全责任和危险物品安全使用操作规程，明确安全使用注意事项，严格按照规程执行操作并上墙。(3)要制定完善各类应急处置预案并 定期组织演练。

8.9 院务部：

8.9.1 信息公开的相关法律法规：

8.9.2 院务公开的程序： 

问：院务公开的程序是怎样的？ 

答：各责任部门根据分工提交院务公开信息和资料→院务公开办公室(设在院务部)收集、汇总、整理→党办审核后分类公开→收集并处理职工的意见和建议、患者及群众来访的意见和建议→整改并通报整改情况→资料存档。

8.10 党办：党务公开的程序

问：“三重一大”会议决策前的准备有哪些？ 

答：认真调查研究，必要论证程序，广泛听取意见：(1)与全院职工利益密切相关的事项，要通过院“双代会”或其他形式听取广大职工意见和建议；(2)涉及重大学术事项的，提交学术委员会审议通过；(3)专业性、技术性较强的重要事项，事先进行专家评估论证，技术、政策法律咨询，提交论证报告或立项报告；(4)干部任免按相关规定集体决策后执行。 

8.11 药学部：

8.11.1 突发事件药事管理：

问：药品召回包括哪些情况？ 

答：(一)药品召回，是指按照规定的程序收回存在安全隐患的药品。(二)药剂科负责本院药品召回的管理，对召回药品处理应做好详细的记录，并向省、市药品监督管理部门报告。必须销毁的药品，应当在药品监督管理部门监督下销毁。在召回完成后，应当对召回效果进行评价，评价结果存档备查。(三)完善药品质量安全信息体系。(1)建立药品质量安全信息反馈记录，将信息及时反馈给有关部门。(2)建立和保存完整的购销记录，保证药品可溯源性。(四)召回流程：发现存在安全隐患的药品，应立即停止销售、使用该药品，第一时间通知临床科室停止使用该药品，并及时退药房；药房应该立即将该药品下架，打包退库房，库房应通知药品生产企业召回问题药品，理清相关账目，向药剂科汇报，必要时直接向医院报告。(五)实施“召回制度”的药品包括四大类：(1)是各级药品监督管理部门强制召回的药品。(2)由于印刷校对等原因，造成产品与包装、 标签及说明书不符合国家有关规定的药品；(3) 使用过程中存在严重安全隐患的药品；(4)储存、养护中发现的在有效期内，产品质量不稳定，可能有质量安全隐患的药品。 

问：什么是药品有效期？

答：药品有效期是指该药品被批准的使用期限，表示该药品在规定的贮存条件下能够保证质量的期限。

问：近效期药品如何管理？

答：各部门药品质量管理员每月检查药品效期，到有效期前6个月，填写“药品效期动态监测表”；到效期前3个月列为重点监测对象；到效期前1个月(个别品种除外)应及时退回药品库房。

8.11.2 质量与安全控制指标：

8.12 医学装备部：

知晓相关法律法规和本部门规章制度、质量与安全指标，详询医学装备部。

8.13 院感科：

知晓相规章制度、工作流程，详询院感科。 

8.13.1 所辖部门院感特点及要求：

8.13.2 消毒与隔离相关制度：

8.14 中央运输科：

8.14.1 标本交接流程：

见 2.7 章。

8.14.2 病人转接：

见 2.6.2 章。 

8.15 病案统计室：

8.15.1 病案管理相关法律法规及常识：

问：病案管理员的职责是什么？

答：见岗位职责。 

问：病案库房温湿度标准要求？

温度：14～24℃，相对湿度 45%～60%。 

问：涉及到病案的相关法律法规有哪些？ 

答：《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定(2013年版)》 

问：医疗机构可以为申请人复制病历资料中的哪些内容？

答：可以为申请人复制住院病历中的体温单、医嘱单、住院志(入院记录)、手术同意书、 麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重(病危) 患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、 特殊检查(特殊治疗)同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。 

8.15.2 保护病案及信息安全：

相关应急预案及处置流程。 

问：制定应急预案的目的是什么？

答：最大限度地防止灾害对病案资料可能造成的损害，提高对各种险情的应急救援，减少损失，切实维护病案资料安全。

问：当病案库房发生灾情时，应该怎么做？

答：(1)现场第一人应立即报警，尽可能的阻止灾情，保护未受损病案，并及时向领导汇报。(2)办公室协调消防、搬运等环节的组织实施和后勤保障工作。(3)凡发现库房任何部位有燃烧异位 或漏水等异常情况，立即报告相关领导及部门，共同排查险源，并立即采取措施扑灭险情。(4) 凡库房险情严重或情况不明、自身不能处理的应立即上报呼叫抢险。